Dica do autor: Quando o parasita Schistosoma atinge o sistema nervoso, o pior inimigo é o ovo, não o verme adulto. Os ovos podem embolizar e provocar reação inflamatória granulomatosa na medula espinhal, mais comumente na região torácica e conus medular, mas podem atingir raízes da cauda equina. Clinicamente, a apresentação costuma ser subaguda — dias a semanas — com dor radicular e progressão para déficit motor (paraplegia ou paraparesia), arreflexia e nível sensitivo claro; frequentemente há alteração das vias sensoriais (tátil, térmica, álgica). O LCR costuma mostrar pleocitose de predomínio linfocitário (às vezes com eosinófilos), hiperproteinorraquia e glicorraquia que pode estar normal ou discreta redução. A ressonância magnética mostra expansão medular, áreas de hipersinal em T2 e realce com contraste que podem se estender às raízes nervosas. O histórico epidemiológico (contato com água doce em área endêmica) é o pulo do gato: entoa fortemente a hipótese de neurosquistossomose (neuroesquistossomose). Tratamento imediato com corticoterapia para reduzir reação inflamatória e antiparasitário (praziquantel) é o que muda o prognóstico; quanto mais precoce, melhor a recuperação.

Alternativa A: CORRETA. É a alternativa que melhor concilia quadro subagudo de mielite com comprometimento motor e sensitivo em nível definido, imagem compatível com mielite que atinge raízes da cauda equina e antecedente de banho em rio — tudo compatível com neurossquistossomose medular por Schistosoma. O padrão do LCR (pleocitose linfocitária, hiperproteinorraquia, possível presença de eosinófilos) e a evolução progressiva em dias/semana batem com reação granulomatosa a ovos na medula. O reconhecimento precoce e a associação corticoterapia + praziquantel são determinantes para evitar sequelas permanentes.

Alternativa B: INCORRETA. A poliomielite clássica causa paralisia flácida aguda, tipicamente assimétrica, com preservação das sensações (lesão do neurônio motor anterior) e costuma ser precedida por síndrome febril aguda; o LCR tende a ter pleocitose com predomínio mononuclear/linfocitário ou inicial neutrofílica leve, mas não há imagem de mielite estendendo-se às raízes da cauda equina nem associação com exposição à água doce. Além disso, o curso é mais agudo (horas/dias) e não apresenta o padrão sensitivo descrito aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Linfoma medular (ou infiltrado linfomatóide) pode produzir déficit medular subagudo e alterações no LCR (às vezes células atípicas), porém costuma haver sinais sistêmicos, presença de células malignas no LCR ou massa/infiltração à imagem com comportamento diferente do padrão inflamatório granulomatoso; além disso, o antecedente epidemiológico e o aspecto de reação inflamatória com pleocitose linfocitária e proteína elevada são mais sugestivos de processo infeccioso/inflamatório do que neoplásico.

Alternativa D: INCORRETA. Intoxicação medicamentosa pode causar fraqueza e arreflexia, mas raramente produz nível sensitivo definido, alterações focalizadas da medula à imagem de ressonância ou o padrão de LCR inflamatório com pleocitose e hiperproteinorraquia. Além disso, o dado epidemiológico do banho em rio e o padrão progressivo com alterações sensoriais e imagiológicas orientam para etiologia infecciosa/parasitária, não tóxica.

Alternativa E: INCORRETA. Meningite, especialmente bacteriana, costuma cursar com quadro sistêmico mais agudo, rigidez de nuca, febre alta e LCR com pleocitose predominante de neutrófilos, hipoglicorraquia marcante e proteína aumentada; além disso, meningite isolada não explicaria tão bem um nível sensitivo medular bem definido nem a imagem de mielite com extensão para raízes. Processos meningorradiculares podem ocorrer, mas o conjunto do caso aponta mais para mielite por esquistossomose.

Resposta: Alternativa A