Dica do autor: No trauma hepático grave com instabilidade hemodinâmica o pulo do gato é pensar em cirurgia de controle de danos. O objetivo imediato não é restaurar a anatomia, e sim cessar a hemorragia e limitar a contaminação enquanto se corrige o tripé letal (hipotermia, acidose e coagulopatia). O empacotamento hepático com compressas é a manobra clássica: aplica-se pressão direta nas áreas de sangramento, associa-se oclusão vascular temporária (por exemplo, manobra de Pringle, se indicar), realiza-se fechamento abdominal temporário e encaminha-se o paciente à UTI para reanimação com reposição volêmica adequada, correção da coagulopatia e aquecimento. Após estabilização (normalmente 24–48 horas), o paciente retorna ao bloco para retirada das compressas e cirurgia definitiva, se necessária. Outras condutas — sutura direta, ressecções, embolização ou tratamento conservador — têm indicação, mas dependem do estado hemodinâmico e do padrão anatômico da lesão. Quando o paciente está instável e sangrando muito, a prioridade é estancar o sangramento de forma rápida e temporária: empacotamento + controle de danos.

Alternativa A: CORRETA. Empacotamento hepático por compressas é a conduta de escolha em hepatoesplênicos ou hepáticos muito lesionados com instabilidade refratária à ressuscitação. Funciona como tamponamento imediato para controlar hemorragia difusa do parênquima e lesões venosas complexas, possibilitando o transporte do paciente para UTI, correção do estado fisiológico e retorno ao bloco para revisão. É a essência do controle de danos: rápido, eficaz e com menor tempo operatório inicial, reduzindo risco de óbito imediato por hemorragia.

Alternativa B: INCORRETA. Hepatectomia segmentar (ou maior) pode ser necessária em situações selecionadas, mas em paciente instável e com sangramento maciço ela tem alto risco de mortalidade imediata — é extensa, demorada e piora a coagulopatia. Ressecções só são consideradas em centros experientes, com paciente relativamente controlado ou como segunda etapa após controle de danos; não é a melhor escolha inicial aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Rafia (sutura) das lesões hepáticas vale para lacerações focais e pontos de sangramento identificáveis, mas em lesões grau V frequentemente há destruição parenquimatosa extensa e sangramento difuso venoso que não responde bem à simples sutura. Além disso, a tentativa de reparo definitivo em paciente instável pode prolongar cirurgia e agravar a fisiologia, tornando a rafia isolada inadequada como primeira medida.

Alternativa D: INCORRETA. Embolização arterial é um recurso valioso para sangramento arterial hepático, porém depende de estabilidade hemodinâmica suficiente para transporte ao hemodinamicista e ao serviço de angiorradiologia. No cenário descrito (instabilidade refratária e abdome agudo), perder tempo com angioembolização é perigoso; ela é mais usada como adjuvante em pacientes que foram estabilizados ou após controle inicial com empacotamento.

Alternativa E: INCORRETA. Tratamento conservador (observação, analgesia, controle hemodinâmico sem cirurgia) é indicado apenas para lesões hepáticas de menor grau em pacientes hemodinamicamente estáveis e sem peritonite. No caso de instabilidade e abdome agudo com lesão grau V, o conservador representa risco alto de morte por hemorragia e não é opção.

Resposta: Alternativa A