Dica do autor: Hemiparesia direita com afasia sugere lesão no hemisfério cerebral esquerdo, tipicamente no território da artéria cerebral média (MCA), que perfunde as áreas motoras da face e membro superior e as áreas de linguagem do hemisfério dominante. Na abordagem aguda do acidente vascular cerebral isquêmico o tempo é essencial: a trombólise intravenosa com alteplase tem janela terapêutica até 4,5 horas desde o início dos sintomas (com critérios e contraindicações a considerar). Fora dessa janela, quando não há indicação para trombólise, o pulo do gato é iniciar antiplaquetário oral imediatemente (ácido acetilsalicílico 300 mg em dose única) após excluir hemorragia na tomografia e avaliar causas que exijam outra conduta. Em casos de oclusão de grande vaso (p.ex. TICA/M1 proximal de MCA ou artéria basilar) existe a opção de trombectomia mecânica, com janelas que podem se estender até 6 horas (e em cenários selecionados por imagem até 24 horas), mas isso depende de imagem vascular e perfusão. Anticoagulação imediata com varfarina não faz parte da terapia aguda rotineira do AVC isquêmico e só é indicada em situações específicas (ex.: tromboembolia cardioembólica aguda e após avaliação), nunca como primeira conduta empiricamente no pronto-socorro.

Alternativa A: INCORRETA. A localização (artéria cerebral média esquerda) está coerente com os achados clínicos, mas a trombólise intravenosa já não é indicada com 5 horas de evolução, pois o limite é 4,5 horas para alteplase na maioria dos pacientes. Sem dados de imagem vascular que apontem para indicação de trombectomia, não é correto afirmar trombólise como conduta inicial nesse cenário temporal.

Alternativa B: CORRETA. Corresponde ao diagnóstico anatômico (MCA esquerda explicando hemiparesia de face/membros e afasia) e à conduta adequada quando o paciente está fora da janela de 4,5 horas para trombólise: após excluir hemorragia na tomografia, inicia-se ácido acetilsalicílico 300 mg em dose única como antiplaquetário agudo, além de medidas de suporte (controle glicêmico, pressão arterial conforme necessidade, investigação por imagem vascular e avaliação para possibilidade de trombectomia se houver oclusão de grande vaso).

Alternativa C: INCORRETA. A indicação de trombólise sofre o mesmo problema temporal da alternativa A, e além disso a localização sugerida (artéria cerebral anterior esquerda) não condiz com o quadro clínico predominante: AVC da artéria anterior costuma cursar com déficit motor contralateral mais acentuado para o membro inferior e sinais comportamentais, raramente produzindo afasia tão proeminente como uma lesão em território da MCA do hemisfério dominante.

Alternativa D: INCORRETA. Novamente a topografia (artéria cerebral anterior esquerda) está equivocada para explicar afasia com hemiparesia de predominância em face/membro superior; além disso, o manejo com apenas AAS em AVC de ACA não é discutível aqui porque a localização está errada. A conduta de AAS estaria indicada como na alternativa B quando fora da janela de trombólise, mas para um quadro de ACA a apresentação clínica não bate.

Alternativa E: INCORRETA. Artéria basilar é território do tronco encefálico e produz manifestações clínicas distintas (transtornos de consciência, sinais do tronco encefálico, quadriplegia ou síndrome de 'locked-in'), não apenas hemiparesia e afasia isoladas. Além disso, anticoagulação com varfarina não é conduta inicial empírica para AVC isquêmico agudo; anticoagulação imediata está reservada a casos específicos e deve ser cuidadosamente ponderada por risco/benefício.

Resposta: Alternativa B