Dica do autor: A hérnia diafragmática congênita (HDC) é um defeito do diafragma que permite a migração de vísceras abdominais para a cavidade torácica durante o desenvolvimento fetal, com repercussões imediatas na mecânica respiratória e no desenvolvimento pulmonar. O pulo do gato no diagnóstico radiológico é saber diferenciar uma área radiolúcida por ar intrapulmonar (hiperinsuflação) de outra radiolúcida que corresponde a alças intestinais herniadas: as alças costumam apresentar níveis hidroaéreos e contornos de paredes intestinais, além de deslocar o mediastino para o lado contralateral e reduzir o volume abdominal. Clinicamente o recém‑nascido costuma apresentar desconforto respiratório nas primeiras horas de vida, abdome escavado e murmúrio intestinal ao exame torácico, quando auscultado no tórax. No manejo agudo, evite ventilação com máscara (risco de insuflar o intestino herniado), realize intubação seguida de aspiração e sonda nasogástrica para descompressão, estabilize hemodinamicamente e encaminhe para correção cirúrgica após otimização; em casos graves pode ser necessária terapia intensiva avançada por hipertensão pulmonar e hipoplasia pulmonar associadas. Bater o olho e saber: ar com níveis no tórax = vísceras; área homogênea muito hipertransparente sem níveis é mais compatível com enfisema lobar.

Alternativa A: INCORRETA. O enfisema lobar congênito causa hiperinsuflação focal de um lobo pulmonar, com hipertransparência e aumento de volume daquele lobo, deslocando estruturas mediastinais para o lado oposto em graus variados. Não costuma formar níveis hidroaéreos nem apresentar contornos típicos de alças intestinais no hemitórax; além disso, o padrão é intrapulmonar (pulmão aumentado), e não visceral abdominal herniada. Ou seja, imagem com níveis e aspecto de alças não bate com enfisema lobar.

Alternativa B: CORRETA. Hérnia diafragmática explica a presença de vísceras abdominais no espaço torácico: achados radiológicos clássicos incluem áreas radiolúcidas com padrões de alças intestinais (por vezes com níveis hidroaéreos), deslocamento do mediastino para o lado contralateral, redução do volume abdominal e condensação do parênquima pulmonar do lado afetado por compressão. A apresentação no recém‑nascido com dificuldade respiratória logo ao nascer é típica. A localização mais comum é a região postero‑lateral esquerda (defeito de Bochdalek), o que casa clinicamente com os sinais descritos.

Alternativa C: INCORRETA. Hipoplasia do pulmão direito causa diminuição do volume pulmonar e banda atelectásica/opacidade no hemitórax afetado, sem gerar ar com níveis que imitariam alças intestinais. Não há migração de vísceras abdominais para o tórax; o achado principal é um hemitórax pequeno, com desvio das estruturas para o mesmo lado em casos crônicos, e sinais de doença pulmonar primária ou secundária, não os níveis hidroaéreos típicos de intestino no tórax.

Alternativa D: INCORRETA. Bronquiectasia sacular congênita (congenital pulmonary airway malformation / CCAM em sua forma cística) produz áreas císticas no parênquima pulmonar, mas essas cistos são intrapulmonares, não têm padrão de alças intestinais nem níveis hidroaéreos típicos de víscera oca. Além disso, a bronquiectasia congênita costuma ser uma condição que se manifesta posteriormente ou com imagem focal cística no parênquima, e não com deslocamento abdominal–torácico característico de hérnia diafragmática.

Resposta: Alternativa B