Dica do autor: Sangramentos no terceiro trimestre têm causas distintas e cada uma tem características próprias que ajudam a bater o olho e saber o que está acontecendo. As três causas obstétricas clássicas são: placenta prévia (sangramento materno, em geral indolor, sangue vermelho vivo), descolamento prematuro de placenta (DPP — dor abdominal intensa, sangramento variável, estado materno e fetal comprometidos) e rotura uterina (dor, perda da forma do útero, sofrimento fetal). A rotura de vasa prévia é um caso à parte: trata‑se de vasos fetais que cruzam as membranas, sem proteção de cordão ou de placa placentária (frequentemente por inserção velamentosa do cordão ou lóculos acessórios). Quando ocorre ruptura das membranas, esses vasos podem romper com sangramento de origem fetal, levando à perda rápida de volume fetal, taquicardia materna nem sempre presente e, com frequência, bradicardia fetal grave ou óbito se não houver intervenção imediata. O ponto-chave é saber distinguir sangramento materno (placenta/maternidade) de sangramento fetal (vasa prévia) e reconhecer que, no caso dos vasos fetais, a vitalidade fetal é rapidamente comprometida.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que o sangramento na rotura de vasa prévia é materno está errado na essência: os vasos que rompem são fetais, logo o sangue perdido é fetal. A mãe pode apresentar sangramento vaginal visível, mas esse sangue é proveniente da circulação fetal — geralmente sangue vermelho vivo de grande perda em pouco tempo — e a mãe pode parecer hemodinamicamente estável mesmo com hemorragia maciça fetal. Ou seja, o problema primário é fetal, não materno.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de bradicardia fetal quando há rotura de vasa prévia é comum porque o feto se exsangua rapidamente; porém, afirmar que a bradicardia na rotura do seio marginal é patognomônica é incorreto. ‘‘Patognomônica’’ é palavra muito forte — bradicardia pode ocorrer em várias situações de sofrimento fetal (DPP, compressão de cordão, rotura uterina etc.). Além disso, o termo ‘‘seio marginal’’ refere-se mais a sangramento materno associado a lesão placentária marginal; não há uma associação exclusiva que torne a bradicardia diagnóstica e exclusiva desse quadro.

Alternativa C: CORRETA. Essa alternativa descreve corretamente a fisiopatologia da vasa prévia: os vasos fetais que correm nas membranas se rompem frequentemente no momento da rotura das membranas corioamnióticas, causando sangramento de origem fetal. Clinicamente é clássico: membranas rompidas, sangramento vaginal de sangue vivo e em seguida deterioração rápida do traçado fetal — urgência para cesárea e reanimação neonatal com possibilidade de transfusão. O diagnóstico antenatal por ultrassom com Doppler salva vidas, mas quando não diagnosticado o quadro é potencialmente letal para o feto.

Alternativa D: INCORRETA. Esta alternativa é praticamente o oposto da correta: afirmar que o sangramento é principalmente materno e que a vitalidade fetal não é comprometida é enganoso e perigoso. Na vasa prévia o comprometimento fetal é intenso e precoce, e a perda de sangue é fetal. A mãe pode não apresentar sinais hemodinâmicos imediatos, o que pode dar a falsa sensação de segurança, mas o feto pode evoluir para bradicardia severa e óbito em minutos.

Resposta: Alternativa C