Dica do autor: O sinal de Courvoisier-Terrier — vesícula biliar palpável e indolor associada à icterícia progressiva — é um achado clínico clássico que aponta para obstrução biliar extra-hepática de origem maligna, tipicamente distal ao ducto hepático comum. O pulo do gato é entender que a vesícula se distende porque a obstrução é lenta e extrínseca, permitindo retenção de bile e dilatação do cisto e da vesícula; ao contrário, litíase biliar costuma provocar inflamação crônica e fibrose, deixando a vesícula contraída e não palpável. Clinicamente, a apresentação é geralmente de icterícia insidiosa e indolor (quando comparada à cólica biliar), perda de peso e prurido quando a obstrução é prolongada. Entre as causas malignas mais frequentemente associadas estão tumores do cabeçote pancreático, colangiocarcinomas distais e tumores da papila de Vater — todos capazes de obstruir a via biliar distal. Em contrapartida, processos inflamatórios agudos (pancreatite aguda, colecistite) cursam com dor e geralmente não produzem esse quadro típico de vesícula palpável sem dor. No fim das contas, Courvoisier não é um diagnóstico absoluto, mas é um sinal valioso na suspeita de câncer obstrutivo distal do sistema biliar.

Alternativa A: INCORRETA. Pancreatite aguda costuma se apresentar com dor abdominal intensa em faixa epigástrica irradiando para as costas, náuseas/vômitos e elevação de enzimas pancreáticas. Embora a pancreatite intersticial possa ocasionalmente levar a icterícia por compressão, não é típica a combinação de icterícia obstrutiva com vesícula palpável e indolor. Além disso, o quadro é geralmente doloroso e de instalação mais aguda, diferindo do padrão insidioso observado quando há obstrução maligna distal.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistite aguda provoca dor em hipocôndrio direito, sinais de inflamação local e sistêmica (sensibilidade, febre, leucocitose). A vesícula na colecistite é dolorosa à palpação e raramente será uma vesícula grande e indolor associada à icterícia obstrutiva isolada. Portanto, o conjunto Courvoisier-Terrier não bate com o quadro típico de colecistite aguda.

Alternativa C: INCORRETA. O tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hilar) obstrui a confluência dos ductos hepáticos e provoca colestase e dilatação intra-hepática. Apesar de causar icterícia, essa localização alta muitas vezes não produz a clássica vesícula palpável e indolor, que é mais característica da obstrução distal. Além disso, o padrão de imagem costuma mostrar dilatação intra-hepática predominante e raramente uma vesícula muito distendida como acontece nos bloqueios distais.

Alternativa D: CORRETA. O tumor de papila de Vater (ampuloma) situa-se na saída do ducto colédoco para o duodeno, causando obstrução distal da via biliar. Essa obstrução costuma ser progressiva e costuma cursar com icterícia indolor e vesícula palpável — exatamente o mecanismo por trás do sinal de Courvoisier-Terrier. Clinicamente, o paciente pode ter icterícia colestática insidiosa, prurido e colúria, sem a dor típica de litíase complicada; por isso, tumores da papila de Vater estão entre as causas clássicas quando esse sinal é encontrado.

Alternativa E: INCORRETA. Coledocolitíase (cálculos no colédoco) é causa frequente de icterícia obstrutiva, mas geralmente associa dor biliar (cólica), história de cálculos vesiculares e, por vezes, episódios de colangite. Além disso, a presença crônica de cálculos leva a alterações cicatriciais da vesícula, tornando-a menos provável de estar aumentada e indolor. Assim, quando há vesícula palpável e indolor junto com icterícia, a hipótese de litíase cai no conceito clínico clássico do sinal de Courvoisier.

Resposta: Alternativa D