Dica do autor: No descolamento prematuro de placenta normalmente inserida (DPPNI) com feto morto e coagulopatia materna, o pulo do gato é priorizar a via mais rápida e menos hemorragígena para a saída fetal, porque a cesariana amplia significativamente o risco de sangramento intraparto e pós-parto em pacientes com coagulopatia. Quando o colo está favorável (dilatação avançada, apresentação cefálica e multiparidade), a conduta mais segura é acelerar o trabalho de parto por via vaginal — geralmente com amniotomia seguida de condução ativa do parto (ocitocina se necessário), monitorando fluxo sanguíneo, sinais de instabilidade hemodinâmica e corrigindo coagulopatia com reposição de hemoderivados. Evite manobras obstétricas complexas desnecessárias: força instrumental rotacional ou operações cirúrgicas aumentam risco de sangramento e de complicar o quadro. Em resumo: com feto morto, colo favorável e coagulopatia, objetivo é esvaziar o útero pela via vaginal o mais rápido e seguro possível, cuidando da reposição hemodinâmica e hemostática.

Alternativa A: INCORRETA. Aplicar o fórcipe de Kielland assim que for constatado o diagnóstico não é adequada aqui. O fórcipe de Kielland é um instrumento rotacional indicado em casos específicos de discrepância de rotação fetal quando as condições são estritamente favoráveis; não é manobra de rotina para acelerar parto em DPPNI. Além disso, uso de fórceps exige dilatação completa ou quase completa, bolsa rota e experiência do operador; com coagulopatia, qualquer manobra instrumental aumenta risco de trauma e sangramento. Ou seja: ferramenta errada, hora errada.

Alternativa B: INCORRETA. Induzir o parto com misoprostol seguido de ocitocina não é a melhor tática no cenário agudo descrito. Misoprostol é útil para indução em contexto eletivo ou quando não há necessidade de aceleração imediata; porém, é de início menos previsível e pode demorar para efetivar o trabalho de parto. No quadro de DPPNI com feto morto e coagulopatia deve-se priorizar medidas imediatas para esvaziar o útero — amniotomia com condução ativa é mais rápida e controlável. Além disso, em presença de hemorragia massiva, quer-se manobras que reduzam tempo para expulsão, não induções lentas.

Alternativa C: INCORRETA. Realizar cesariana de urgência é, em geral, contraproducente nesse cenário. Cesárea aumenta o risco de sangramento e de complicar a coagulopatia, além de não trazer benefício fetal quando o concepto já está morto. Indicação de cesárea em DPPNI existe se houver vida fetal com risco iminente que não se resolve por via vaginal ou se houver outras razões obstétricas, mas com feto morto e colo já favorável, a via vaginal é preferível para proteger a mãe.

Alternativa D: CORRETA. Proceder à amniotomia e expectação do parto por via vaginal é a conduta adequada. Amniotomia acelera o trabalho de parto, permite contrações mais efetivas e possibilita condução ativa com ocitocina se necessário, tudo isso sem submeter a paciente a laparotomia numa situação de coagulopatia. Como é multipara com 8 cm de dilatação e apresentação cefálica, as condições são ideais para esvaziamento rápido e seguro pela via vaginal. Paralelamente, deve-se corrigir a coagulopatia (reposição de fibrinogênio, plasma, plaquetas conforme necessidade), monitorizar sinais vitais e preparar suporte transfusional.

Alternativa E: INCORRETA. A manobra de Zavanelli é utilizada em situações de distócia de ombro quando se tenta recolocar a cabeça fetal na pelve para realizar cesariana imediata; é uma manobra extrema, rara e não tem nenhuma indicação no quadro apresentado. Além de desnecessária, seria potencialmente perigosa num contexto de coagulopatia e feto já sem vida.

Resposta: Alternativa D