Dica do autor: Em trauma por arma de fogo com orifício dorsal em nível lombar, o trajeto do projétil pode lesar estruturas retroperitoneais: rim e ureter são suspeitas imediatas. Um urinoma é coleção de urina extravasada para o retroperitônio ou cavidade peritoneal, geralmente por ruptura de via excretora (lesão renal, ureteral ou da bexiga). Clinicamente chama atenção pelo aumento volumétrico abdominal sem a clássica dor inflamatória intensa das peritonites por conteúdo intestinal; pode haver pouco sinal sistêmico nas primeiras 48–72 horas. No banco de provas, o pulo do gato é bater o olho na associação: trauma lombar + hematoma retroperitoneal + enterorrafias feitas (logo, se houver líquido livre sem peritonite franca, pense em extravasamento urinário vindo de ureter/renal). A tomografia em fase excretora e a dosagem de creatinina do líquido peritoneal (> sérica) confirmam o diagnóstico. Manejo costuma ser drenagem percutânea e correção da lesão urológica (stent, ureteroneocistostomia, nefrostomia), dependendo do local e do volume do vazamento.

Alternativa A: CORRETA. Urinoma é a melhor explicação. O quadro de aumento do volume abdominal ao 3º PO, sem dor intensa, em paciente com ferimento lombar e hematoma retroperitoneal aponta para extravasamento urinário. Na tomografia o líquido Livre pode ser abundante e de baixa atenuação; a confirmação é feita por imagem em fase excretora e pela creatinina do líquido (valores suprasséricos). O tratamento habitual inclui drenagem e derivação urinária; por isso é a alternativa certa.

Alternativa B: INCORRETA. Sangramento pós-operatório costuma se manifestar com queda do hematócrito/hemoglobina, sinais hemodinâmicos e, na TC, coleções de densidade aumentada (sangue agudo é mais hiperdenso que água). Além disso, o achado imediato de grande quantidade de líquido livre sem compromisso hemodinâmico ou dor sugere líquido seroso/urinário e não hemoperitônio maciço. Ou seja: o quadro clínico e o exame imagem não favorecem sangramento como primeira hipótese.

Alternativa C: INCORRETA. Fístula entérica (vazamento intestinal) normalmente causa peritonite química/infecciosa: dor abdominal marcante, febre, taquicardia e sinais inflamatórios; o líquido normalmente tem conteúdo fecal ou aspecto turvo, e o paciente costuma apresentar piora clínica evidente. Além disso, a tomografia frequentemente mostra ar e coleções localizadas e sinais de inflamação peritoneal. No caso, a ausência de dor e o contexto retroperitoneal tornam a fístula entérica menos provável.

Alternativa D: INCORRETA. Ascite quilosa é coleções de linfa rica em triglicerídeos (aspecto leitoso) por ruptura de vasos linfáticos ou cisterna do quilo; costuma ocorrer após cirurgia extensa, linfadenectomia ou trauma de grandes vasos linfáticos e frequentemente aparece alguns dias após o trauma/operatório, mas com aspecto leitoso e análise bioquímica (TG elevados). É rara como causa imediata de grande volume de líquido livre no 3º PO em contexto de ferimento lombar; além disso, o histórico e a tomografia não são típicos.

Resposta: Alternativa A