Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o quadro clássico de carcinoma hepatocelular (CHC) em fígado doente e saber qual terapia cura o tumor sem comprometer o fígado residual. Nódulos que realçam na fase arterial e apresentam ‘‘washout’’ nas fases portal/equilíbrio são praticamente diagnósticos de CHC em paciente com doença hepática crônica — exame de imagem vale por biópsia. A escolha terapêutica depende tanto das características do tumor (número e tamanho) quanto da função hepática. Ressecção é indicada quando há tumor resecável e função hepática preservada (sem hipertensão portal clínica, geralmente Child‑Pugh A). Transplante tem dupla vantagem: remove o tumor e substitui o fígado cirrótico, sendo indicado quando o paciente se enquadra nos critérios (ex.: um único nódulo ≤5 cm ou até 3 nódulos ≤3 cm) e não há contra‑indicação sistêmica. Biopsiar o nódulo traz risco de seeding e não é necessário diante de imagem típica. E acompanhamento isolado só serve para lesões muito pequenas ou indeterminadas; tumor de 3 cm e imagem típica exige tratamento com intenção curativa. Enquanto o paciente espera lista para transplante, terapias de ponte podem ser consideradas para evitar progressão.

Alternativa A: INCORRETA. A biópsia percutânea não é indicada quando a imagem é típica de CHC em fígado doente — ela não acrescenta para o diagnóstico e expõe o paciente ao risco de disseminação tumoral pela agulha e complicações hemorrágicas, ainda mais em alguém com INR alterado. Neste caso, a tomografia já dá padrão imagiológico clássico (realce arterial e washout), então não se parte para biópsia.

Alternativa B: INCORRETA. Ressecção com biópsia de congelação só é opção quando a função hepática é adequada e não há sinais de hipertensão portal — na prática, pacientes Child‑Pugh A sem ascite e com plaquetas preservadas. Os exames laboratoriais apresentados (bilirrubina 3,5 mg/dL e INR 1,75) indicam disfunção hepática significativa, tornando a ressecção perigosa e com alto risco de insuficiência hepática pós‑op. Além disso, como o diagnóstico já é por imagem típica, a congelação não muda a conduta curativa principal quando o problema é a doença de base.

Alternativa C: CORRETA. Transplante hepático é a conduta mais indicada: trata o CHC e a doença hepática de base simultaneamente. O nódulo único de 3 cm atende aos critérios de seleção para transplante curativo (critério clássico: tumor único ≤5 cm), desde que não exista invasão vascular macroscópica ou doença extra‑hepática. Dado o comprometimento laboratorial (bilirrubina e INR elevados), o transplante é uma opção mais segura e racional do que a ressecção. Na prática, o paciente seria avaliado para listagem e, se necessário, receberia terapias de ponte (TACE, ablação) enquanto espera pelo órgão.

Alternativa D: INCORRETA. Acompanhamento clínico/radiológico é insuficiente para um nódulo de 3 cm com imagem típica de CHC em fígado doente — aqui a intenção deve ser curativa. Deixar para "observar" aumenta o risco de progressão e perda da janela terapêutica para transplante. Observação só faria sentido em lesões atípicas muito pequenas (<2 cm) quando há dúvida diagnóstica.

Resposta: Alternativa C