Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: Para responder esse caso clínico é importante relembrarmos os passos básicos do atendimento inicial ao paciente politraumatizado, de acordo com o ATLS, 10ª edição. A avaliação inicial inclui o ABCDE do trauma, ou seja, avaliação de via aérea (A), respiração (B), circulação (C), avaliação neurológica (D) e exposição do paciente (E); neste caso, já temos um paciente trazido pelo SAMU em prancha rígida e com colar cervical e, na avaliação da via aérea, percebemos que ela está comprometida, pois há sangue e restos de vômito em um paciente inconsciente, sob ventilação com ambu e guedel. Existe a indicação formal de via aérea artificial para pacientes nas seguintes situações: apneia, proteção de VA, Glasgow menor ou igual a 8 e que não mantem oxigenação com máscara. A via aérea artificial pode ser definitiva ou não, sendo a definitiva aquela capaz de proteger a via aérea com um tubo endotraqueal de balonete insuflado, conectada a um sistema de ventilação assistida, com mistura enriquecida de oxigênio, e mantida em posição por meio de fixação apropriada. As opções são intubação orotraqueal, intubação nasotraqueal, traqueostomia e cricotireoidostomia via cirúrgica. A opção de escolha será individualizada, de acordo com o quadro clínico do paciente. Na situação acima já há ventilação, mas a presença de sangue e secreções na via aérea podem favorecer a broncoaspiração de conteúdo e levar a insuficiência respiratória. Inicialmente, de acordo com o ATLS (10ª edição) em pacientes politraumatizados, deve ser tentada a intubação orotraqueal, porém, para esse paciente acima seria necessária à aspiração do conteúdo em orofaringe para posterior intubação orotraqueal, contudo, a questão salienta que há grande quantidade de vômitos, nos fazendo entender que a opção de intubação poderá ser inviável devido ao risco de insuficiência respiratória até a concretização do procedimento. Assim, a melhor opção é realizar a cricotireoidostomia via cirúrgica, que é a segunda escolha de via aérea definitiva já no ambiente intra-hospitalar (Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2018).

Alternativa A: INCORRETA. A máscara laríngea é um dispositivo supraglótico, ou seja, não evita a broncoaspiração e estamos diante de um quadro com risco iminente de broncoaspiração pela presença de secreções em grande quantidade na via aérea. Logo, seu uso não é recomendado. Ela é utilizada como método provisório após falha da via aérea definitiva, ou seja, como dispositivo de resgate da via aérea, depois que esgotar todas as outras alternativas de ventilação do paciente ou quando inexistir outros métodos de via aérea disponíveis de imediato.
Alternativa B: INCORRETA. De fato, a intubação orotraqueal consiste, na maioria dos casos, no primeiro método de escolha pela sua facilidade técnica, disponibilidade de material e eficácia na manutenção da via aérea e oferta de oxigênio. Contudo, com a descrição acima de um paciente com bastante sangue em face e boca e restos de vômito na boca podemos inferir que haverá dificuldade técnica na visualização das cordas vocais para passagem do tubo orofaríngeo, mesmo com a aspiração prévia. Logo, a opção passa a ser cricotireoidostomia.
Alternativa C: INCORRETA. A Traqueostomia é uma via aérea definitiva, bastante segura para pacientes que precisam de um longo tempo de intubação. Contudo, não é a primeira escolha no atendimento ao paciente politraumatizado. Ela é indicada se impossibilidade ou falha na realização e/ou manutenção da intubação orotraqueal e cricotireoidostomia. Isso ocorre, principalmente, pela complexidade técnica de realização, além do risco de complicações como hemorragias, broncoaspiração, edema agudo de pulmão e parada cardiorrespiratória (Sanar, 2020).
Alternativa D: CORRETA. A cricotireoidostomia via cirúrgica é recomendada como opção de via aérea definitiva. A mesma consiste na incisão cirúrgica da membrana cricotireoidea e inserção de cânula de cricotireoidostomia, de traqueostomia infantil ou mesmo um tubo traqueal de calibre pequeno com balonete insuflado e conectado a um sistema de ventilação.
Alternativa E: INCORRETA. Essa não é uma via aérea definitiva, como é preconizado para pacientes politraumatizados com necessidade de manutenção de uma via aérea pérvia. Seria apenas uma oferta de oxigênio, mas com risco de insuficiência respiratória iminente, principalmente pelo fato de haver grande quantidade de secreção em orofaringe.

Resposta correta: Alternativa D.