Nível de dificuldade: Fácil
Dica do expert: A sintomatologia supracitada de dor em abdome superior, icterícia e febre é denominada tríade de Charcot, esta que é uma tríade presente em pacientes com diagnóstico de colangite. Em consonância, essa paciente possui taquicardia, hipotensão, pulsos filiformes e uma colangiorressonância que observa ausência cirúrgica da vesícula biliar e colédoco de 1,4cm com presença de cálculo em seu terço distal. Logo, este cálculo em terço distal do colédoco reforça nossa suspeita, pois pode ser a causa base da colangite, como veremos adiante.
A colangite é uma infecção da árvore biliar que constitui uma emergência médica pelo seu potencial de gravidade, tendo a coledocolitíase como causa mais comum no mundo ocidental. Os cálculos biliares podem impactar no ducto colédoco causando obstrução parcial ou total e, a partir de então, com a estase da bile e aumento de pressão intraductal existe um meio favorável a translocação bacteriana iniciando a colangite (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2012). O diagnóstico sindrômico de colangite é apoiado, como mencionado, pela da tríade de Charcot, e em quadros mais graves podem surgir hipotensão e rebaixamento do nível de consciência compondo a pêntade de Reynolds (Sanar, 2021). Sobre o exame de imagem, a USG pode identificar a presença de litíase biliar, bem como dilatação dos ductos biliares (intra e extra-hepáticos) e alterações periampulares. Na confirmação diagnóstica o tratamento inicial constitui administração de antibióticos endovenosos, especialmente com cobertura para anaeróbios e gram positivos, tendo como opção as cafelosporinas de terceira geração. A drenagem da via biliar é indicada devido ao risco de supuração em pacientes com infecção extensa, podendo ocorrer por via percutânea.
Alternativa A: INCORRETA. Os indivíduos com hepatite viral aguda podem iniciar uma sintomatologia inespecífica como febre, mal-estar, náuseas, vômitos, dor abdominal e icterícia, estes que tem resolução espontânea na maioria dos casos, em até seis meses após os primeiros sintomas, sendo considerada de curta duração. Contudo, sem a resolução espontânea pode haver evolução e progressão para crônica pelo HBV. Inicialmente não são esperados sintomas como febre e calafrios, exceto em casos considerados fulminantes. Mas o principal fato que nos afasta dessa suspeita é a presença de cálculo distal em ducto colédoco, pois é uma causa comum de colangite (Ministério da Saúde, 2018).
Alternativa B: INCORRETA. Os tumores hepáticos constituem um grupo de doenças crônicas, progressivas, que tem sintomatologia variada de acordo com o curso da doença. Não são esperados sintomas agudos como os acima descritos, exceto em pacientes que já cursam com sintomas da neoplasia e podem ter uma condição chamada “agudização” da doença, por isso, é uma alternativa incorreta. Os pacientes podem ter ou não cirrose hepática e na sua presença é comum a apresentação de eritema palmar, telangiectasias, ginecomastia, atrofia testicular, desnutrição com perda de massa muscular, coagulopatia e maior predisposição a infecções; em casos graves pode haver hemorragia digestiva alta pela hipertensão portal associada, insuficiência renal e síndrome hepatopulmonar. Em pacientes sem fibrose, mas com tumor hepático, pode haver dor em abdome superior, perda de peso, inapetência, astenia e outros sintomas inespecíficos. A conduta varia de acordo com o estadiamento da doença e prognóstico (Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica; Ministério da Saúde, 2018).
Alternativa C: CORRETA. Vide dica do expert.
Alternativa D: INCORRETA. A pancreatite aguda é caracterizada pela inflamação pancreática, podendo ter etiologia alcoólica, traumática, infecciosa, dentre outras. A sintomatologia inclui sintomas inespecíficos como mal-estar, febre, podendo haver dor abdominal, especialmente localizada em abdome superior. Contudo, um ponto importante é que, mesmo não sendo uma associação obrigatória, é comum a irradiação da dor para dorso, presença de náuseas e vômitos intensos nos quadros agudos, sintomas que não são descritos no caso acima, por isso, afasta essa hipótese diagnóstica. Outro ponto é que é incomum a presença de febre com calafrios, exceto em casos graves com presença de abcessos. Os exames laboratoriais são importantes, incluindo amilase e/ou lipase acima ou igual 3x o limite máximo normal, com uma sensibilidade e especificidade de até 95%. O tratamento inicial inclui o jejum e analgesia para alívio sintomático, já em casos graves com presença de coleções pancreáticas poderá ser indicada drenagem percutânea e antibioticoterapia.
Alternativa E: INCORRETA. Observe no enunciado que a paciente tem ausência cirúrgica da vesícula biliar visualizada na colangiorressonância, logo, seria impossível a presença de colecistite aguda.
Para revisar: a colecistite aguda é a inflamação da vesícula biliar que pode ocorrer em decorrência de litíase biliar (sendo esta a principal causa) ou ser alitiásica (quando não há cálculo em seu interior). A inflamação cursa com os sinais e sintomas agudos de dor abdominal, náuseas e vômitos. Ao exame de imagem (USG de abdome) é esperada a visualização de cálculos no interior da vesícula, espessamento de parede e sombra acústica se for de etiologia litiásica. Em pacientes alitiásicos pode haver apenas espessamento de parede como sinal de inflamação ativa da vesícula. O tratamento definitivo é a colecistectomia, podendo ser por via aberta ou laparoscópica (Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 2012).
Resposta correta: Alternativa C