Dica do autor: Quando a paciente chega com ascite, aumento do volume abdominal e massa anexial associada a espessamento omental, o pulo do gato é lembrar de carcinoma epitelial de ovário em estágio avançado. O CA-125 costuma estar elevado em neoplasias ovarianas epiteliais (sensível, não específico) e valores modestamente aumentados somados ao aspecto de ‘omental caking’ na tomografia e perda de peso sustentam fortemente esse diagnóstico. A diferenciação com metástase abdominal de outro primário (ex: gástrico ou colorretal) exige correlação clínica e marcadores (CEA baixo aqui é útil) e, quando necessário, endoscopias, como foram feitas. O manejo inicial ideal, sempre que houver possibilidade técnica e clínica de remoção macroscópica do tumor, é a cirurgia citorredutora com intenção de deixar o mínimo possível de doença residual (quanto menor o resíduo, melhor o prognóstico). Se a doença for irresecável de início ou a paciente não tiver condições, faz-se quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgias intervalares. Ou seja: bater o olho no conjunto clínico-imagiológico já dá a dica de ovário primário e citorredução quando factível.

Alternativa A: INCORRETA. Chamar isso de neoplasia maligna de foco primário desconhecido e apenas pedir PET-Scan é subestimado. O quadro é bem sugestivo de tumor ovariano epitelial avançado; PET pode ajudar em casos selecionados, mas não muda o fato de que, com sinais claros de origem anexial e o objetivo terapêutico de citorredução, o próximo passo é a avaliação para cirurgia ou biópsia diagnóstica dirigida. PET não é rotineiro como passo diagnóstico inicial nessa situação.

Alternativa B: CORRETA. Neoplasia maligna de ovário com indicação de cirurgia citorredutora completa é a melhor conduta quando a paciente é resecável e clinicamente aceitável, como sugere o conjunto: massas anexiais, ascite, espessamento omental e CA-125 elevado. O objetivo é cirurgia com resíduo macroscópico mínimo; quando isso é alcançável melhora sobrevida global e resposta à quimioterapia adjuvante. Evidentemente, antes da cirurgia faz-se avaliação pré-operatória, imagem para planejamento e, se dúvida sobre resecabilidade, laparoscopia diagnóstica pode guiar a decisão.

Alternativa C: INCORRETA. Quimioterapia sistêmica isolada não é a primeira escolha se a paciente for candidata razoável à citorredução primária. A quimioterapia é parte essencial do tratamento (geralmente platina + taxano), usada como adjuvante pós-cirúrgico ou como neoadjuvante quando a doença é inicialmente irresecável ou o risco operatório é alto. Logo, optar por quimioterapia sem considerar cirurgia quando há chance de ressecção é inadequado.

Alternativa D: INCORRETA. Biópsia por radiointervenção de lesão abdominal pode ser considerada em situações de dúvida diagnóstica ou quando a cirurgia não é possível, mas aqui há forte indicativo de primário ovariano e a conduta mais apropriada é avaliação cirúrgica para citorredução (ou, se incerto, laparoscopia diagnóstica). Além disso, biópsia percutânea tem risco de espalhamento e normalmente não substitui a abordagem cirúrgica em tumores ovarianos suspeitos quando o objetivo é tratar com intenção curativa/ citorredutora.

Resposta: Alternativa B