Dica do autor: Em trauma grave, o primeiro passo é sempre controlar as vias aéreas e a circulação — o famoso ABC do ATLS. Quando o paciente permanece hipotenso apesar de reposição volêmica e transfusão maciça, o foco deve ser encontrado rapidamente: tórax, abdome/retroperitônio e pelve são as fontes mais comuns de sangramento. Exames definitivos como tomografia só têm lugar se o paciente estiver hemodinamicamente estável. No cenário de instabilidade imediata, recorremos a exames de beira-leito que direcionam decisões cirúrgicas rápidas: o FAST (ultrassom) e a lavagem peritoneal diagnóstica (LPD ou DPL). A LPD continua sendo um método sensível e rápido para detectar hemoperitônio em pacientes com trauma abdominal fechado quando o FAST não é conclusivo ou disponível — e, principalmente, quando o paciente é instável e não pode ir ao CT. No caso de fratura pélvica instável, lembre que o sangramento pode ser retroperitoneal (não detectado por DPL) e o manejo envolve estabilização da pelve (cinta/pelvic binder, fixador externo), embolização arterial quando há resposta hemodinâmica adequada, ou tamponamento cirúrgico (packing) em pacientes não responsivos. Hemorragia torácica maciça ou tamponamento cardíaco tem indicação para toracotomia de emergência; a presença de alargamento mediastinal em raio‑X é sinal de suspeita de lesão vascular, mas por si só não justifica toracotomia imediata sem sinais de colapso hemodinâmico direto por lesão torácica.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia de crânio, abdome e pelve é exame diagnóstico valiosíssimo em trauma, porém exige que o paciente esteja hemodinamicamente estável o suficiente para ser levado ao setor de imagem. Aqui o paciente tem pressão sistólica em torno de 80 mmHg apesar de 4 bolsas de sangue — ou seja, continua instável. Levar ao CT nessa condição atrasaria intervenções salvadoras. O CT deve vir depois de controlada a instabilidade ou se o paciente responder à ressuscitação de forma sustentada.

Alternativa B: INCORRETA. A angiografia com embolização é uma excelente estratégia para controlar sangramento arterial pélvico, mas é ideal para pacientes que são hemodinamicamente estáveis ou ao menos respondem à ressuscitação (resposta transitória). Além disso, angio exige tempo e disponibilidade de equipe e sala de hemodinâmica. No paciente persistentemente hipotenso e com necessidade de decisão imediata, procedimentos beira‑leito (LPD, packing, fixação externa) são mais rápidos para orientar conduta. A embolização pode ser a escolha seguinte se o paciente for estabilizado ou após tamponamento inicial.

Alternativa C: CORRETA. A lavagem peritoneal diagnóstica é indicada em pacientes com trauma fechado e instabilidade hemodinâmica quando há suspeita de hemoperitônio e o exame de imagem definitivo (CT) não é possível. É rápida, sensível e pode direcionar para laparotomia exploradora imediata se positiva. No contexto apresentado — paciente com fratura pélvica, Binder aplicado, ressuscitação com 4 unidades e PA persistentemente baixa — a LPD permite verificar se há sangramento intraperitoneal como fonte. Se positiva, segue-se laparotomia; se negativa, considerar hemorragia retroperitoneal pélvica (manejar com packing, fixador externo, angio se possível) ou outras fontes.

Alternativa D: INCORRETA. Toracotomia de urgência para reparo de lesão de aorta não é a primeira escolha apenas por alargamento do mediastino em imagem. A toracotomia em trauma é indicada em situações muito específicas (por exemplo, paciente com parada cardíaca por trauma torácico ou saída massiva de sangue pelo dreno torácico). Aqui, os murmúrios vesiculares estão presentes bilateralmente, sem evidência de grande sangramento torácico imediato; o alargamento mediastinal levanta suspeita de lesão vascular, mas não substitui a avaliação rápida da cavidade abdominal e da pelve em paciente que permanece instável. O manejo de suspeita de lesão aórtica em trauma contuso geralmente envolve confirmação por imagem (quando possível) e, na maioria dos centros, tratamento endovascular quando indicado, não toracotomia emergencial rotineira.

Resposta: Alternativa C