Dica do autor: Para entender hipertensão portal, o pulo do gato é distinguir onde está a resistência ao fluxo: antes do fígado (pré‑hepática), dentro do fígado (intra‑hepática — que pode ser pré‑sinusoidal, sinusoidal ou pós‑sinusoidal) ou depois do fígado (pós‑hepática). Cada nível tem causas típicas e repercussões clínicas diferentes. Quando a resistência é pré‑sinusoidal intra‑hepática, o problema está nas veias e espaços porta dentro do fígado antes do encontro com os sinusoides — clássico exemplo é a esquistossomose, em que a fibrose periportal obliterativa aumenta a resistência no interior do fígado, mas os hepatócitos em si frequentemente permanecem funcionantes por longo tempo. Bate o olho: presinusoidal costuma causar esplenomegalia importante e varizes, com função hepática relativamente preservada nas fases iniciais.

Alternativa A: INCORRETA. Trombose da veia porta é uma causa pré‑hepática (extra‑hepática) de hipertensão portal: a obstrução está antes de o sangue entrar no fígado, aumentando a pressão no sistema porta sem lesar inicialmente os sinusoides intraparenquimatosos. Clinicamente, também leva a esplenomegalia e varizes, mas a distinção anatômica é que a resistência é fora do fígado, não intra‑hepática pré‑sinusoidal.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome de Budd‑Chiari resulta da obstrução do fluxo de saída hepática (veias supra‑hepáticas ou veia cava inferior) — ou seja, é uma causa pós‑sinusoidal (pós‑hepática) de hipertensão portal. A pressão sobe porque o sangue não consegue escoar do fígado; espera‑se congestão hepática, dor e aumento do fígado, e quadro que pode evoluir para insuficiência hepática se extenso.

Alternativa C: INCORRETA. Cirrose alcoólica causa hipertensão portal intra‑hepática, mas a resistência predominante é SINUSOIDAL — devido à fibrose difusa, nódulos regenerativos e obstrução dos sinusoides e espaço de Disse. Aqui, além da hipertensão, há comprometimento da função hepática com alterações laboratoriais e risco de encefalopatia, coagulopatia e hipoalbuminemia, o que difere do padrão clássico da esquistossomose.

Alternativa D: CORRETA. Esquistossomose (especialmente mansoni) promove fibrose periportal obliterativa — a chamada fibrose em sela ou pipestem — aumentando a resistência ao fluxo no interior do fígado antes dos sinusoides: isso é exatamente hipertensão portal intra‑hepática, pré‑sinusoidal. Caracteriza‑se por esplenomegalia volumosa, hematêmese/hemorragia varicosa e manutenção relativa da função hepática nas fases iniciais, o que ajuda a diferenciar da cirrose.

Resposta: Alternativa D