Dica do autor: Lesão axonal difusa (LAD) é uma síndrome clínica-patológica típica de traumas crânio-encefálicos por aceleração-desaceleração, onde forças de cisalhamento lesionam extensivamente as fibras mielinizadas da substância branca, principalmente no corpo caloso, junção córtico-subcortical e tronco encefálico. O pulo do gato é reconhecer o quadro clínico: perda de consciência imediata no momento do impacto, seguida de coma profundo, muitas vezes com resposta motora de flexão anormal (decorticação) ou extensão anormal (descerebração), pupilas pequenas e fotorreagentes e ausência de abertura ocular ou resposta verbal. Na fase aguda o TC pode ser banal ou mostrar pequenas hemorragias pontuais; a ressonância com sequências sensíveis (SWI/FLAIR) é mais sensível para detectar as lesões. A presença de padrão difuso de comprometimento e sinais de lesão do tronco (postura em descerebração, depressão do nível de consciência sem foco lateral claro) aponta para LAD em vez de uma lesão expansiva focal como um hematoma extradural. Em resumo: bater o olho e saber que perda de consciência imediata + coma profundo com posturas tônicas = pensar primeiro em lesão axonal difusa.

Alternativa A: INCORRETA. O inchaço cerebral (edema) é uma consequência comum de trauma e pode cursar com hipertensão intracraniana e deterioração do nível de consciência, mas isoladamente não explica o quadro clássico de perda de consciência imediata com postura de descerebração e pupilas pequenas e fotorreagentes. O edema tende a ser uma alteração difusa que evolui ao longo de horas e dias; além disso, não há o componente mecânico de cisalhamento típico da lesão axonal que explica o acometimento difuso das vias motoras e do tronco encefálico observado aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Hematoma extradural costuma apresentar perda de consciência inicial em alguns casos, mas o sinal clássico é o intervalo lúcido: paciente recupera brevemente a consciência e depois piora progressivamente por efeito de massa; frequentemente há anisocoria com midríase ipsilateral por compressão do III par. Na questão temos pupilas isocóricas e fotorreagentes e postura de descerebração precoce, sem quadro de deterioração progressiva típico do hematoma extradural expansivo. Além disso, o hematoma extradural é uma lesão mais focal e operável, diferente do padrão difuso de lesão axonal.

Alternativa C: CORRETA. Lesão axonal difusa é o diagnóstico que melhor casa com o quadro: perda de consciência imediata no trauma, coma profundo persistente com ausência de abertura ocular e resposta verbal, e postura de descerebração diante de estímulo doloroso. As pupilas pequenas e reativas sugerem acometimento difuso e disfunção do tronco encefálico sem a compressão uncal típica de lesões expansivas. Na prática clínica, muitas vezes o TC inicial é pouco expressivo, e a confirmação e estratificação dependem de RM; o manejo é de suporte neurológico e prevenção de segunda lesão (controle de PIC, oxigenação, normotermia, glicemia adequada).

Alternativa D: INCORRETA. Contusão cerebral é uma lesão focal do parênquima, geralmente em áreas de coup/contrecoup, que pode causar déficit neurológico focal correlacionado à área lesada. Embora contusões possam provocar perda de consciência, é menos provável que produzam imediatamente um coma profundo com postura de descerebração difusa sem achados focais claros. Além disso, a contusão costuma ser identificável no TC como área de hemorragia/edema focal, enquanto a LAD pode ter imagem inicial relativamente discreta apesar do comprometimento clínico severo.

Resposta: Alternativa C