Dica do autor: O quadro descrito é clássico para megacólon tóxico em paciente com retocolite ulcerativa pancolite ativa: febre, dor abdominal difusa, taquicardia e dilatação cólica importante na radiografia. O pulo do gato aqui é entender que, quando há falha do tratamento clínico agressivo (corticosteroides e imunossupressores como ciclosporina), estamos diante de uma emergência cirúrgica. Nessa situação o objetivo imediato é controlar a fonte infecciosa/ inflamatória, evitar perfuração e sepse e estabilizar o doente para reconstruções futuras. A cirurgia de escolha em emergência é a colectomia subtotal (retira-se o cólon do ceco até o sigmoide) com confecção de ileostomia terminal e sepultamento do coto retal. Essa estratégia é mais rápida, segura e evita anastomose em campo inflamatório; preserva-se o reto para, quando o paciente estiver recuperado, poder planejar proctocolectomia definitiva ou reconstrução com bolsa ileal em tempo eletivo. Em resumo: em megacólon tóxico refratário, não se tenta procedimentos paliativos insuficientes nem atrasar cirurgia — faz-se colectomia subtotal com ileostomia terminal.

Alternativa A: CORRETA. Colectomia subtotal com sepultamento do coto retal e ileostomia terminal é a conduta de escolha na emergência. É a opção mais rápida e segura em paciente instável ou com colite fulminante/megacólon tóxico refratária ao tratamento médico, pois remove o cólon doente, evita anastomose em campo contaminado/inflamatório e permite recuperação hemodinâmica e nutricional antes de qualquer reconstrução definitiva.

Alternativa B: INCORRETA. Proctocolectomia total restaurativa (remoção do reto e cólon com confecção de bolsa ileal e anastomose ileoanal) não é indicada em situação de emergência. É um procedimento demorado, com maior risco de sangramento e septicemia quando realizado em paciente com inflamação aguda e instabilidade; além disso, requer condições ideais e equipe experiente. Em contexto de megacólon tóxico, fazer a reconstrução definitiva aumenta a morbimortalidade.

Alternativa C: INCORRETA. Ileostomia em alça (à Brooke) ou derivativa simples pode descomprimir temporariamente, mas não remove o cólon doente e não é suficiente na presença de megacólon tóxico estabelecido. Além disso, ileostomia em alça pode deixar o cólon dilatado e sob risco de perfuração/sepse; por isso, na falha do tratamento clínico, prefere-se colectomia subtotal com ileostomia terminal.

Alternativa D: INCORRETA. Sigmoidostomia em alça é inadequada: o problema é pancolite com dilatação cólica difusa, não apenas sigmoide. A colostomia do sigma não reverte o quadro de megacólon tóxico que envolve todo o cólon e pode até atrasar tratamento efetivo, aumentando risco de complicações.

Alternativa E: INCORRETA. Postergar o tratamento cirúrgico e introduzir mesalazina oral é perigoso e inapropriado aqui. Mesalazina é útil para manutenção e doença leve-moderada, não tem papel no manejo do megacólon tóxico nem em falha de terapia imunossupressora aguda. Adiar a cirurgia pode levar a perfuração e sepse, aumentando mortalidade.

Resposta: Alternativa A