Dica do autor: Cetoacidose diabética (CAD) pediátrica é uma urgência que exige prioridade na restauração da perfusão e correção do distúrbio metabólico. O pulo do gato é entender a sequência: volume primeiro (reverter choque e melhorar perfusão renal), insulina contínua em baixa dose depois que a perfusão renal e os níveis de potássio estiverem avaliados, e reposição de eletrólitos conforme a evolução. Na prática pediátrica evita‑se correção rápida do déficit hídrico para reduzir risco de edema cerebral — exceto quando há sinais de choque hipovolêmico, que indicam bolus isotônico rápido (10–20 mL/kg). A insulina regular em infusão contínua (0,05–0,1 U/kg/h) é a estratégia padrão para reduzir glicosúria e cetogênese — SEM bolus intravenoso em crianças. O potássio deve ser suplementado tão logo haja diurese e o nível sérico permita (quando K sérico ≤5,5 mEq/L e com função renal preservada), porque a correção com insulina desloca potássio para o interior celular. Bicarbonato não é rotineiro: só tem indicação muito restrita (pH < 6,9 ou situação com risco iminente de morte por acidose severa/hiperpotassemia refratária), e quando usado requer cuidado e monitorização rigorosa. Um detalhe importante: a osmolaridade sérica fica alterada pela hiperglicemia — corrija o sódio antes de tomar decisões com base no Na medido.

Alternativa A: INCORRETA. A insuloterapia por infusão contínua de insulina regular em 0,05–0,1 U/kg/h é a conduta adequada em CAD pediátrica, iniciada após a reposição volêmica inicial e depois de confirmada a diurese/avaliação do potássio. Importante: não dar bolo de insulina em crianças. Portanto, esta alternativa faz parte do manejo e não é a exceção pedida.

Alternativa B: CORRETA. A expansão com “soro glicofisiológico 1:4” é a alternativa que NÃO se enquadra. Na apresentação aguda de CAD com glicemia de 500 mg/dL, não se usa solução contendo glicose para a reanimação inicial — isso agravaria a hiperglicemia. O líquido inicial deve ser isotônico (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato) e a adição de glicose só é feita posteriormente, quando a glicemia cair para valores próximos de 200–250 mg/dL ou se houver risco de hipoglicemia durante a terapia com insulina.

Alternativa C: INCORRETA. A expansão rápida com soro fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato é indicada em crianças com sinais de hipovolemia/choque (PA baixa, enchimento capilar prolongado, torpor). Faz‑se bolus de 10–20 mL/kg isotônico e repete‑se conforme resposta. Atenção: após reanimação inicial, a reposição total de volume é feita de forma controlada para reduzir o risco de edema cerebral.

Alternativa D: INCORRETA. A reposição de potássio é parte essencial do tratamento, já que a insulina vai reduzir o potássio sérico. Com K inicial de 4,7 mEq/L e diurese preservada, é esperado iniciar suplementação (por exemplo KCl 20–40 mEq/L nas soluções de reposição) assim que houver saída urinária e função renal adequada. Nunca iniciar insulina se o potássio estiver muito baixo (<3,3 mEq/L) sem antes repor.

Alternativa E: INCORRETA. A infusão de bicarbonato de sódio não é rotineira e, de fato, deve ser evitada na maioria dos casos de CAD porque pode aumentar o risco de hipocalemia e edema cerebral. No entanto, em situações bem específicas (pH muito baixo, geralmente <6,9, ou acidose grave com repercussão hemodinâmica intensa), o bicarbonato pode ser considerado sob monitorização intensa — daí aparecer como opção de manejo em alguns protocolos quando usado com cautela e após medidas iniciais (incluindo insulina). Por isso, nesta questão ela não foi escolhida como a única exceção.

Resposta: Alternativa B