Dica do autor: A gente está lidando com duas síndromes hiperglicêmicas graves: cetoacidose diabética (CAD) e síndrome hiperglicêmica hiperosmolar (SHH, também chamada de coma hiperosmolar quando com comprometimento neurológico). O ponto-chave é entender as diferenças fisiopatológicas: a SHH é marcada por hiperglicemia extrema, desidratação intracelular por osmose e aumento da osmolaridade efetiva (que pega só solutos osmoticamente ativos: Na+ e glicose, normalmente calculada como 2 x [Na+] + glicose/18 em mg/dL — sem ureia). A alteração neurológica na SHH está relacionada com o nível absoluto e a rapidez do aumento da osmolaridade; na prática clínica costuma-se observar confusão progressiva e coma em osmolaridades efetivas elevadas, tipicamente acima de ~320–340 mOsm/kg, embora exista variação individual. Outra pedra de toque é o ânion gap: ele representa os ânions não mensurados no plasma — o maior deles é a albumina (importante: hipoalbuminemia reduz o AG “normal”), além de fosfato, sulfato e ácidos orgânicos. Por isso é essencial corrigir o AG para a albumina ao interpretar acidose. Por fim, a compensação respiratória para acidose metabólica é hiperventilação; a fórmula prática para estimar a PaCO2 esperada é a chamada equação de Winter: PaCO2 ≈ 1,5 × [HCO3-] + 8 (±2). Se a PaCO2 observada estiver bem acima do esperado, há uma retenção respiratória adicional (comprometimento ventilatório); se estiver bem abaixo, existe uma alcalose respiratória concomitante. Fique ligado: decorar as faixas (osmolaridade >320 mOsm = risco de déficit neurológico; AG aumenta com perda de bicarbonato e presença de corpos cetônicos; Winter = 1,5×HCO3 + 8) é o pulo do gato para resolver rápido essas questões na prova.

Alternativa A: INCORRETA. Essa alternativa diz que apenas II e III estão corretas. A afirmativa II (sobre os ânions não mensuráveis) é correta, mas a III está errada porque apresenta a fórmula de Winter equivocada: a constante multiplicativa correta é ~1,5 (ou 1,5–1,6), não 3,5. Logo, a combinação II+III não pode ser a única correta.

Alternativa B: INCORRETA. Afirma que todas as afirmativas estão corretas. Isso não é verdade porque a III está errada (fórmula de Winter dada como Pco2 = 3,5×[HCO3] + 8 — valor multiplicador incorreto). Além disso, a I é discutível se tomada de forma absoluta (ver explicação a seguir), então dizer que todas estão corretas é precipitado.

Alternativa C: INCORRETA. Propõe que somente I e III estariam corretas. A III está claramente incorreta pela fórmula; portanto essa combinação não pode ser a certa. Mesmo que você aceitasse a I como correta dentro de um limite prático, a presença da III torna esta alternativa errada.

Alternativa D: INCORRETA. Afirma que nenhuma das afirmativas está correta. Contudo, a II é correta: os ânions não mensurados que compõem o ânion gap incluem albumina (o maior contribuinte), outras proteínas plasmáticas, sulfato, fosfato e ácidos orgânicos. Portanto não é verdade que todas estejam erradas.

Alternativa E: CORRETA. Esta alternativa afirma que somente as afirmativas I e II estão corretas. A II é correta — albumina e outros ânions não mensurados compõem o ânion gap e devem ser considerados (corrija o AG na presença de hipoalbuminemia). A I, embora enunciada de forma categórica, é aceitável na prática: manifestações neurológicas graves e coma na SHH costumam ocorrer quando a osmolaridade efetiva atinge valores bastante elevados, frequentemente acima de 320–340 mOsm/kg; muitos textos e protocolos adotam ~340 mOsm/L como ponto em que o risco de depressão do nível de consciência é alto. A III é falsa por apresentar a fórmula de Winter incorreta (o fator é ~1,5, não 3,5), então a única combinação correta entre as opções apresentadas é I + II.

Resposta: Alternativa E