Dica do autor: Quando a paciente chega com secreção vaginal purulenta, odor fétido e queimação, o pulo do gato é correlacionar o aspecto do corrimento com o pH vaginal e os sinais locais. Se o pH está aumentado (>4,5), pensa-se em processos que alteram a flora ácida normal: vaginose bacteriana e tricomoníase são as principais. A diferença clínica importante é que a tricomoníase costuma provocar corrimento espumoso/amarelado, purulento, de odor desagradável, muitas vezes associado a prurido, ardor e cervix em framboesa; o pH fica tipicamente >4,5–5,5. A vaginose costuma ter corrimento homogêneo, acinzentado, odor de peixe (mais notado após relação sex. ou KOH) e também pH >4,5, mas sem inflamação intensa. A candidíase gera corrimento espesso, branco (tipo coalhada), com prurido marcante, e o pH geralmente permanece ≤4,5. O diagnóstico laboratorial confirma: exame a fresco (motilidade do Trichomonas), teste de aminas, presença de clue cells, ou testes moleculares (NAAT) que são mais sensíveis. O tratamento de escolha para tricomoníase é metronidazol (2 g VO dose única ou 500 mg duas vezes ao dia por 7 dias), com tratamento do parceiro sexual e suspensão de atividade sexual até completar terapia. Atenção: na prática, a opção 7 dias com 500 mg duas vezes ao dia tem menor taxa de falha do que dose única em alguns estudos, mas a dose única ainda é aceitável e muito usada em cenários de adesão incerta.

Alternativa A: INCORRETA. Vaginose bacteriana pode cursar com odor desagradável e pH elevado, e o tratamento intravaginal com clindamicina por 7 dias é uma opção válida. Contudo, o corrimento na vaginose é normalmente homogêneo, acinzentado e não purulento nem acompanhando ardor intenso; não costuma haver sinais inflamatórios marcantes no exame físico (por exemplo, colo em framboesa). Neste caso clínico a secreção é purulenta e há queimação, mais sugestivo de tricomoníase do que de vaginose. Portanto, apesar do tratamento citado ser plausível para vaginose, a hipótese diagnóstica não se encaixa.

Alternativa B: INCORRETA. A candidíase vulvovaginal costuma causar prurido intenso, corrimento espesso, branco, tipo “cottage cheese”, e o pH vaginal geralmente permanece ≤4,5. A fluconazol 150 mg VO dose única é realmente o tratamento usual para candidíase não complicada, mas o quadro descrito (secreção purulenta, odor desagradável e pH 5,5) não é compatível com candidíase.

Alternativa C: INCORRETA. Vaginite atrófica ocorre tipicamente em mulheres pós‑menopáusicas, com ressecamento, irritação, sintomas de secura e corrimento aquoso ou sanguinolento leve, além de mucosa atrófica; o pH tende a ficar alcalino por falta de estrogênio, mas o quadro não apresenta corrimento purulento e odor fétido típico de infecções. Tratamento com estrogênio tópico pode melhorar sintomas atróficos, mas não é indicado para uma infecção como a descrita.

Alternativa D: INCORRETA. Cervicite por agentes como Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis pode causar corrimento mucopurulento e dor/ardor; o esquema combinado de ceftriaxona IM + azitromicina VO já foi padrão em muitos guias antigos para cobertura empírica de cervicites agudas. Ainda assim, a apresentação com corrimento vaginal abundante, purulento e pH 5,5 com queimação e odor fétido é mais típica de tricomoníase. Além disso, o tratamento ideal para gonorreia evoluiu (dose de ceftriaxona atual maior), e o diagnóstico de cervicite costuma exigir achado no colo e testes direcionados. Portanto, a alternativa é inadequada para o caso descrito.

Alternativa E: CORRETA. Tricomoníase por Trichomonas vaginalis costuma apresentar secreção purulenta, amarelada-esverdeada, odor desagradável, pH vaginal tipicamente >4,5 e sintomas associados como ardor e prurido. O tratamento indicado é metronidazol 2 g VO dose única (ou alternativa: metronidazol 500 mg VO duas vezes ao dia por 7 dias), com tratamento do parceiro e abstinência sexual até conclusão da terapia. Explicar isso para a paciente, orientar sobre evitar álcool durante e por 24 horas após o metronidazol e oferecer testagem de ISTs concomitantes são passos práticos essenciais.

Resposta: Alternativa E