Dica do autor: Embolia pulmonar maciça é aquela associada a instabilidade hemodinâmica — hipotensão persistente ou choque — resultado da oclusão aguda de uma grande parte da circulação pulmonar. O pulo do gato é entender que, nesses casos, o problema não é só o trombo, mas o impacto agudo sobre o ventrículo direito: sobrecarga, isquemia e queda do débito cardíaco. O objetivo imediato é reverter a obstrução o mais rápido possível para restaurar o débito e a perfusão. A terapia trombolítica sistêmica é a medida de reperfusão mais rápida e eficaz para pacientes com PE maciça e choque, desde que não haja contraindicação absoluta. Sim, cirurgia recente aumenta muito o risco de sangramento, mas quando o quadro é de risco de vida (choque refratário), a trombólise costuma ser indicada por salvar pacientes; quando existe contraindicação absoluta à trombólise, as opções são embolectomia cirúrgica ou procedimentos endovasculares (trombólise dirigida por cateter ou fragmentação/aspiração), além de suporte avançado. Anticoagulação plena (heparinas) é essencial na maioria das EP, mas sozinha não reverte rapidamente a obstrução em pacientes com colapso hemodinâmico. O filtro de veia cava tem papel limitado: indicado quando anticoagulação é contraindicada ou falha, não é terapia de reperfusão imediata na PE maciça.

Alternativa A: CORRETA. Administrar fibrinolítico endovenoso é a conduta indicada em embolia pulmonar maciça com choque. A trombólise sistêmica promove lise rápida do trombo, reduz a pós-carga do ventrículo direito e pode reverter o choque, diminuindo mortalidade imediata. Mesmo em cirurgia recente existe risco aumentado de sangramento, mas o risco de morte por PE maciça geralmente justifica trombólise quando a situação é de iminente falha circulatória; só não se faz se houver contraindicação absoluta (ex.: hemorragia intracraniana recente, cirurgia neurológica intracraniana recente, sangramento ativo incontrolável). Deve-se monitorar e estar preparado para manejo de sangramento e considerar alternativas se contraindicação absoluta estiver presente.

Alternativa B: INCORRETA. Implantar filtro de veia cava não é a medida de escolha em choque por PE. O filtro serve para prevenir tromboembolismo recorrente em pacientes com trombose venosa e contraindicação persistente à anticoagulação ou falha da mesma. Ele não desfaz o trombo pulmonar já instalado e não reverte rapidamente a obstrução hemodinamicamente significativa; portanto não é terapia de reperfusão inicial em PE maciça.

Alternativa C: INCORRETA. Anticoagulação plena com heparina não fracionada (HNF) é medida importante no manejo da EP, mas sozinha é insuficiente para tratar PE maciça com choque, pois não promove dissolução rápida do trombo. HNF tem vantagem de reversibilidade e infusão IV quando for necessário proceder a trombólise ou cirurgia, mas, no cenário de instabilidade, a prioridade é a reperfusão rápida (trombólise sistêmica ou embolectomia), não apenas anticoagulação.

Alternativa D: INCORRETA. Anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular (HBPM) também não é a terapia adequada isoladamente para PE maciça com choque. Além disso, na instabilidade e necessidade potencial de procedimentos invasivos ou reversão rápida, a HBPM apresenta limitações (meio de administração e dificuldade de antagonização imediata) em comparação com a HNF. De novo: anticoagular é correto, mas como tratamento inicial único em choque não resolve a causa aguda.

Alternativa E: INCORRETA. Anticoagulação oral com cumarínico (varfarina) não é conduta inicial. Antagonistas da vitamina K são terapia de manutenção a médio-longo prazo, iniciada geralmente após estabilização e com heparina de ponte quando indicada. Eles têm início de ação lento e não servem para tratamento agudo ou para reverter choque por PE.

Resposta: Alternativa A