Dica do autor: Sangramento em pós-menopausa é sempre sinal de alerta: o objetivo é excluir neoplasia endometrial ou lesão focal que explique o sangramento. O pulo do gato é entender que a presença de fatores de risco (obesidade, uso prolongado de tamoxifeno) aumenta bastante a probabilidade de alterações endometriais relevantes, como pólipos, hiperplasia ou câncer. O ultrassom transvaginal costuma ser a primeira investigação em mulheres sem uso de tamoxifeno, porque a mensuração da espessura endometrial é útil para estratificar risco; porém, o tamoxifeno produz alterações quísticas e espessamento heterogêneo que tornam o exame pouco confiável. Por isso, quando a paciente em uso de tamoxifeno apresenta sangramento, o exame que bate o olho e resolve é a histeroscopia com biópsia dirigida: ela permite visualizar a cavidade, identificar pólipos ou áreas suspeitas e colher amostra adequada para anatomia patológica — muito mais sensível do que biópsia cega (pipelle) para lesões focais. Em resumo: com sangramento pós‑menopausa + tamoxifeno (e fatores como obesidade), não se brinca: investigar com histeroscopia e biópsia para diagnóstico definitivo.

Alternativa A: INCORRETA. Indicar histerectomia é exagero inicial. Não se realiza cirurgia radical sem diagnóstico histológico que comprove indicação (p. ex. câncer confirmado ou lesão sintomática refratária). Histerectomia pode ser tratamento definitivo quando há câncer documentado, hiperplasia atípica refratária ou desejo da paciente após avaliação completa, mas não é a conduta imediata apenas pelo sangramento.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar ultrassom transvaginal é razoável como passo inicial em mulheres pós‑menopausa sem uso de tamoxifeno; entretanto, no contexto de tamoxifeno, a sensibilidade e a especificidade do TVUS caem porque o fármaco causa espessamento heterogêneo e alterações quísticas do endométrio que dificultam a interpretação. Assim, o TVUS isolado não é suficiente nem é a melhor escolha na paciente descrita — pode retardar o diagnóstico se usado como única abordagem.

Alternativa C: CORRETA. Indicar histeroscopia com biópsia endometrial é a conduta adequada aqui. Histeroscopia permite inspeção direta da cavidade uterina, localização de pólipos, lesões focalizadas ou áreas suspeitas e coleta de material dirigido para anatomia patológica — o padrão‑ouro para investigação no cenário de sangramento pós‑menopausa em usuárias de tamoxifeno e/ou com fatores de risco como obesidade. Evita falsos negativos de amostras cegas e acelera o diagnóstico, o que é essencial para diferenciar lesões benignas de malignas.

Alternativa D: INCORRETA. Indicar cistoscopia não faz sentido para investigação de sangramento uterino vaginal: cistoscopia avalia a mucosa vesical e é indicada em sintomas urinários, hematuria ou suspeita de envolvimento vesical, não para sangramento ginecológico sem sinais urinários.

Alternativa E: INCORRETA. Solicitar "EQU" não é conduta específica nem suficiente para o problema apresentado. Não existe, no contexto do sangramento pós‑menopausa em usuária de tamoxifeno, um exame substituto que dispense a avaliação endometrial direta. O que se precisa é de amostragem histológica dirigida, não de um exame genérico cuja utilidade aqui é nula ou irrelevante.

Resposta: Alternativa C