Dica do autor: Na prática, o primeiro passo é estabilizar: via venosa calibrosa, reposição volêmica, hemograma urgente, tipagem e prova cruzada e correção hemodinâmica — sangue, se necessário. Em mulheres perimenopáusicas com sangramento uterino intenso e útero aumentado com espessamento endometrial ao US, o objetivo imediato é controlar a hemorragia e, ao mesmo tempo, obter tecido para diagnóstico, pois há suspeita de lesão endometrial (incluindo hipersecreção, hiperplasia ou malignidade). A curetagem uterina semiótica (D&C diagnóstica/terapêutica) continua sendo uma conduta clássica na urgência: permite hemostasia local, retirada de coágulos e amostragem adequada do endométrio para anatomopatologia. A histeroscopia é exame com maior acurácia para biópsia dirigida, mas a visualização fica prejudicada na presença de sangramento ativo intenso; por isso, quando há grande perda sanguínea e instabilidade, prefere-se primeiro controlar e colher material por curetagem. Terapias medicamentosas (progestágenos, estrogênio ou combinação) têm papel em sangramentos anovulatórios estáveis ou como tentativa em pacientes hemodinamicamente estáveis, porém agem mais lentamente e não servem como primeira linha em shock hemorrágico ou quando há forte suspeita de patologia endometrial. Lembre-se também de considerar tranexâmico como adjuvante, embolização uterina ou histerectomia em casos refratários ou quando a paciente for multípara e sem desejo de preservação uterina.

Alternativa A: INCORRETA. A videohisteroscopia com biópsia dirigida é ideal em avaliação ambulatorial ou quando o sangramento está controlado, porque possibilita visão direta da cavidade e biópsia focal. Porém, em sangramento uterino ativo e importante com paciente hipotensa e útero aumentado, a visualização fica prejudicada pelo sangue, tornando o procedimento impraticável e atrasando o controle hemostático. Assim, não é a melhor conduta inicial na emergência.

Alternativa B: CORRETA. A curetagem uterina semiótica com biópsia é a conduta mais adequada na urgência descrita: é simultaneamente diagnóstica (permite obter amostras endometriais suficientes para anatomopatologia) e terapêutica (remoção de tecido e coágulos que contribuem para o sangramento e potencial redução imediata do fluxo). Em paciente descorada, hipotensa e com queda importante da hemoglobina, o pulo do gato é controlar rápido a fonte do sangramento e garantir material para diagnóstico — exatamente o papel da D&C na emergência.

Alternativa C: INCORRETA. Progestágenos em altas doses podem ser eficazes em sangramentos por anovulação ou para estabilizar o endométrio, mas sua ação é mais lenta e não substitui medidas imediatas quando há perda hemorrágica importante e instabilidade hemodinâmica. Não é a melhor opção inicial na urgência descrita.

Alternativa D: INCORRETA. Estrogênio em altas doses já foi utilizado para controle agudo do sangramento (promove retração endometrial e hemostasia), mas tem indicação limitada: funciona em pacientes estáveis, sem suspeita de doença endometrial e quando não há indicação cirúrgica imediata. No quadro com suspeita de lesão endometrial (espessamento ecográfico) e instabilidade, optar por curetagem diagnóstica/terapêutica é mais apropriado.

Alternativa E: INCORRETA. A associação de estrogênio e progesterona em altas doses não é a conduta de escolha na emergência com sangramento volumoso e queda significativa da hemoglobina. Além de não oferecer diagnóstico histológico imediato, sua efetividade hemostática é incerta nesse contexto e há risco tromboembólico e outras contraindicações, especialmente sem estabilização prévia.

Resposta: Alternativa B