Dica do autor: Quando o cirurgião tem que decidir se opera ou não, o critério é basicamente: risco imediato de morte sem cirurgia, falha do tratamento conservador ou presença de lesão que não vai regredir sozinha e que pode evoluir para situação mais grave. Peritonite por perfuração, sangramento digestivo alto com instabilidade e insucesso da endoscopia e lesões neoplásicas com alto risco de progressão costumam exigir intervenção definitiva — muitas vezes cirúrgica — de urgência ou eletiva. Já doenças funcionais ou processos que respondem bem e de forma estável ao tratamento clínico não indicam cirurgia por princípio. No caso do refluxo, por exemplo, a cirurgia (fundoplicatura) é indicada quando há falha ou dependência de medicamentos, sintomas incapacitantes apesar do tratamento, complicações não controláveis clinicamente ou desejo do paciente; se o tratamento clínico controla bem a queixa e as complicações, o manejo clínico é suficiente. No Barrett com displasia de alto grau, a presença de displasia exige tratamento erradicador: hoje em dia a abordagem endoscópica é a preferência em centros com expertise, mas historicamente e em casos não elegíveis para terapia endoscópica, a esofagectomia (tratamento cirúrgico) permanece como opção definitiva. Em emergência (perfuração, hemorragia maciça com falha endoscópica), a cirurgia salva vidas e não é uma opção, é uma necessidade.

Alternativa A: CORRETA. Um quadro agudo com abdome tenso e imagem de gás livre indica perfuração de víscera oca com peritonite; isso é indicação clássica de cirurgia de emergência para controle da fonte, lavagem peritoneal e reparo da perfuração. A idade avançada aumenta risco, mas não contraindica necessariamente a cirurgia quando a condição é potencialmente letal sem intervenção.

Alternativa B: CORRETA. Barrett com displasia de alto grau não pode ficar em espera: é uma lesão com alto risco de progressão para carcinoma. A conduta é erradicar a lesão. Atualmente a terapia endoscópica (ressecção endoscópica + ablação) é a preferência quando possível, mas quando essa via não é factível ou há lesão extensa/infiltrativa a esofagectomia (tratamento cirúrgico) é indicada. Ou seja, na prática há indicação de tratamento definitivo que pode ser cirúrgico dependendo do caso.

Alternativa C: CORRETA. Paciente com choque (PA 60/30) por hemorragia digestiva alta e sangramento ativo em úlcera gástrica que não foi controlado endoscopicamente tem indicação de intervenção imediata para controle da fonte: quando a endoscopia falha, a cirurgia (ou, se disponível e viável, embolização arterial) é a alternativa urgente. A prioridade é estabilização hemodinâmica e controle definitivo do sangramento — muitas vezes cirúrgico.

Alternativa D: INCORRETA. Este é o paciente que não tem indicação de tratamento cirúrgico no momento. Quando os sintomas de refluxo e as manifestações extraesofágicas (como faringite de repetição) desaparecem com inibidor de bomba de prótons e o quadro está controlado, não há benefício em submeter o paciente a cirurgia. A cirurgia antirreflux é reservada para pacientes refratários, com complicações persistentes, dependência de medicação intolerável, ou em situações em que o paciente deseja evitar terapia crônica; se o tratamento clínico controla a doença e as complicações, o manejo conservador é a escolha.

Alternativa E: INCORRETA. Nem todos os pacientes listados necessitam de cirurgia — já explicamos que o paciente cujo quadro se resolve com bloqueador de bomba de prótons não tem indicação cirúrgica. Portanto a alternativa que afirma que todos precisam de cirurgia está errada.

Resposta: Alternativa D