Dica do autor: Ao investigar amenorreia secundária o primeiro passo é sempre confirmar a ausência de gravidez, mas na sequência os exames que mais influenciam a investigação inicial são aqueles que identificam causas endócrinas tratáveis: tireoide e prolactina. A dosagem de prolactina detecta hiperprolactinemia, causa comum de amenorreia por inibição do eixo gonadotrófico. A dosagem de TSH identifica hipotireoidismo e outras disfunções tireoidianas que também alteram o ciclo menstrual. Já a dosagem de estradiol serve para avaliar o estado estrogênico (útil quando se suspeita falência ovariana com níveis baixos de estradiol) e a progesterona avalia ocorrência de ovulação quando medida no lúteo; porém, em amenorreia prolongada sem ciclo regular, a progesterona isolada tem baixo valor diagnóstico e o estradiol torna-se redundante se há sinais clínicos claros de efeito estrogênico. Ou seja: para começar a investigação objetiva e custo-eficiente, prolactina e TSH são os pilares.

Alternativa A: CORRETA. II e IV, apenas. Correto porque prolactina e TSH são exames fundamentais na avaliação inicial da amenorreia secundária: a prolactina detecta hiperprolactinemia (tumoral ou funcional) que suprime GnRH e causa amenorreia; o TSH identifica doenças tireoidianas que frequentemente se manifestam com alterações menstruais. Esses dois exames são de rápida interpretação e direcionam condutas (imagem hipófise, ajuste hormonal, tratamento para hipotireoidismo), sendo o “pulo do gato” para não atrasar diagnóstico tratável.

Alternativa B: INCORRETA. I e III, apenas. Progesterona e estradiol têm utilidade em contextos específicos: a progesterona mensurada no pico lúteo documenta ovulação e o estradiol avalia estado estrogênico. Contudo, na amenorreia prolongada sem ritmo menstrual, uma dosagem isolada de progesterona perde valor (não há lúteo ativo para avaliar) e o estradiol torna-se desnecessário se há sinais clínicos de estrogênio presente. Além disso, faltam prolactina e TSH, que são causas tratáveis e devem constar na triagem inicial.

Alternativa C: INCORRETA. III e IV, apenas. Embora o TSH (IV) esteja corretamente incluído, o estradiol (III) não é obrigatório na triagem inicial quando há sinais clínicos que sugerem presença de estrogênio ou quando o objetivo é excluir causas endócrinas tratáveis como hiperprolactinemia. Deixar de dosar prolactina pode atrasar o reconhecimento de hiperprolactinemia, uma causa relativamente comum e potencialmente tratável de amenorreia.

Alternativa D: INCORRETA. I, II, III e IV. Testar tudo pode parecer abrangente, mas nem sempre é necessário nem custo-eficiente. A inclusão de progesterona e estradiol na triagem inicial acrescenta pouco quando já se busca detectar causas tratáveis como disfunção tireoidiana e hiperprolactinemia. Exames devem ser escolhidos segundo a suspeita clínica; a base aqui é prolactina e TSH.

Resposta: Alternativa A