Dica do autor: A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência metabólica caracterizada por hiperglicemia, cetonemia/cetonúria e acidose metabólica. O pulo do gato no manejo é ordenar as intervenções pela prioridade: restauração do volume intravascular, correção dos distúrbios eletrolíticos (especialmente potássio) e só então início da insulina. Pacientes com CAD têm depleção total de potássio apesar de muitas vezes apresentarem níveis séricos normais ou altos inicialmente — isso porque a hiperglicemia e a acidose deslocam potássio para o espaço extracelular. Quando a insulina é iniciada ela promove rápido transporte de potássio para o interior das células, o que pode precipitar hipocalemia severa e arritmias. Por isso, a conduta clássica: se K sérico 3,3; se K entre 3,3–5,2, repor potássio com monitorização; se K >5,2, não repor inicialmente. A hidratação com soro fisiológico isotônico é mandatória e costuma reduzir a glicemia parcialmente; a insulina regular em infusão contínua só é iniciada após reposição volêmica e avaliação/correção do potássio. Bicarbonato só em situações estritas de acidose sanguínea muito grave (pH <6,9) ou condições específicas, porque seu uso indiscriminado pode causar piora do potássio intracelular e redução da oxigenação tecidual.

Alternativa A: INCORRETA. Bicarbonato não é a primeira linha rotineira na CAD e seu uso é restrito: indica‑se apenas em acidose extremamente grave (pH <6,9) ou em situações com risco iminente por acidose severa. No paciente típico com CAD, bicarbonato não é recomendado rotineiramente, mas isso não significa que esteja formalmente contraindicada em todas as circunstâncias. Portanto, afirmar simplesmente "bicarbonato" como conduta contraindicada no momento não está correto — a prioridade é corrigir volume e potássio, e só considerar bicarbonato se a acidose for muito profunda.

Alternativa B: INCORRETA. Reposição volêmica com solução isotônica (soro fisiológico) é a primeira medida em CAD: corrige a hipovolemia, melhora a perfusão renal e ajuda a reduzir a glicemia. Volume é indicado de imediato salvo raras exceções (ex.: sobrecarga hídrica franca), então não é contraindicado — pelo contrário, é mandatório.

Alternativa C: CORRETA. Insulina é a conduta que, neste momento, está contraindicada. O motivo é o potássio sérico de 3,1 mEq/L: quando K <3,3, iniciar insulina pode causar rápida queda do potássio sérico, levando a hipocalemia grave e arritmias potencialmente fatais. A sequência segura é primeiro repor potássio até níveis aceitáveis (e monitorizar). Só após a correção do potássio e início de reposição volêmica é que se começa a infusão de insulina regular para interromper a cetogênese e corrigir a hiperglicemia.

Alternativa D: INCORRETA. Soro fisiológico (NaCl 0,9%) é indicado e é a solução de escolha para reidratação inicial na CAD. Deve ser iniciado prontamente, com ajuste da velocidade conforme o estado hemodinâmico, sodio sérico e resposta clínica. Não é contraindicação — é parte do tratamento inicial.

Resposta: Alternativa C