Dica do autor: O pulo do gato no manejo de uma monoartrite aguda é saber que a primeira hipótese a ser descartada é a artrite séptica — é emergência ortopédica. Qualquer líquido sinovial inflamatório pede pensar em infecção bacteriana e em artrite induzida por cristais, pois ambas se apresentam com dor intensa, calor, aumento de volume e mobilidade reduzida. Em termos práticos, o limiar de células no líquido sinovial ajuda: valores 50.000/µL tende a sugerir infecção, embora haja overlap. A ausência de eritrócitos afasta hemartrose (útil para sinovite vilonodular pigmentar, por exemplo). O diagnóstico diferencial se faz com artrocentese imediata com envio para Gram, cultura, contagem de células, cristaloscopia em luz polarizada e, se necessário, hemocultura e exames de imagem. Enquanto a suspeita de sepse é tratada empiricamente com antibioticoterapia e avaliação cirúrgica urgente, a artrite por cristais tem manejo específico (anti-inflamatórios, colchicina ou corticosteroide intra-articular) e não melhora com ATB. Ou seja: bater o olho e saber que as duas primeiras coisas a excluir numa monoartrite inflamatória aguda são infecção e cristais.

Alternativa A: INCORRETA. Artrite induzida por cristais é, de fato, uma das principais hipóteses, mas a associação com sinovite vilonodular pigmentar (SVP) não é adequada aqui. A SVP (tumor sinovial) costuma ser uma doença crônica, insidiosa, com episódios de edema articular progressivo, rigidez e, frequentemente, derrame hemorrágico por depósito de hemosiderina — o líquido costuma ter hemácias e padrão menos inflamatório agudo. Não é a primeira hipótese a descartar em uma apresentação aguda, intensa e sem história prévia; portanto a combinação desta alternativa não corresponde ao manejo emergencial correto.

Alternativa B: INCORRETA. Sinovite vilonodular pigmentar + artrite séptica: embora a artrite séptica esteja corretamente listada, a SVP continua sendo um diagnóstico pouco provável em emergência aguda. Além disso, a prioridade clínica quando há líquido inflamatório e dor intensa é diferenciar infecção versus causas inflamatórias agudas (como cristais). A presença de SVP não explica um quadro tão fulminante sem história prévia e, como dito, costuma apresentar derrame com sangue e evolução crônica.

Alternativa C: INCORRETA. Osteoartrite e artrite reumatoide são diagnósticos crônicos e sistêmicos, raramente se apresentam como monoartrite aguda com líquido sinovial claramente inflamatório >2.000 céls/mm³ em um paciente sem antecedente. Osteoartrite gera tipicamente derrame não inflamatório ou discreto, e artrite reumatoide é, em regra, poliarticular e progressiva. Logo, não são as duas principais hipóteses a serem imediatamente descartadas neste contexto.

Alternativa D: CORRETA. Artrite séptica e artrite induzida por cristais são justamente as duas primeiras hipóteses que você precisa excluir. Ambas podem se apresentar como monoartrite aguda com líquido inflamatório; a decisão terapêutica e o prognóstico mudam totalmente entre elas. A investigação é por artrocentese com contagem de células, cristaloscopia em luz polarizada e bacterioscopia/cultura; sangue para hemocultura e exames inflamatórios ajudam. Se houver forte suspeita clínica de sepse articular, iniciar ATB empíricos e consultar ortopedia enquanto aguarda cultura — não dá pra esperar. Se identificar cristais e cultura negativa, tratamento é anti-inflamatório/colchicina ou infiltração intra-articular conforme cenário.

Alternativa E: INCORRETA. Repetição da alternativa C (osteoartrite e artrite reumatoide) — igualmente inadequada. Em uma monoartrite aguda com líquido inflamatório e quadro doloroso intenso, essas entidades ficam mais para diagnósticos diferenciais crônicos ou para contexto de exacerbação, não para as duas primeiras hipóteses a descartar urgentemente.

Resposta: Alternativa D