Dica do autor: A apresentação descrita é a cara da fissura anal: dor intensa relacionada à evacuação com duração de minutos a horas, pequeno sangramento vermelho vivo e a presença do chamado plicoma sentinela na linha média posterior, com uma ulceração longitudinal logo acima. O pulo do gato para reconhecer fissura é bater o olho na topografia (linha média posterior ou anterior) e no padrão da dor (dor durante e após a evacuação, frequentemente desencadeada por fezes duras). O manejo inicial é conservador: reequilíbrio do tránsito intestinal (fibras, hidratação, amolecedores de fezes), banhos de assento morno, analgesia e terapia tópica que vise reduzir o tônus do esfíncter interno. As opções tópicas mais usadas são nitratos (nitroglicerina) e bloqueadores de canal de cálcio em pomada (diltiazem ou nifedipino), que promovem relaxamento do esfíncter interno e aumento da perfusão local, favorecendo a cicatrização. A cirurgia (esfincterotomia lateral interna) é eficaz, mas é indicada quando há fissura crônica refratária ao tratamento médico ou quando há alto tônus esfinteriano persistente; tem risco de incontinência flatos/fezes e por isso não é primeira linha no quadro agudo típico. Fique ligado: lesões atípicas, não centrais, recorrentes ou que não cicatrizam pedem investigação (biópsia, pesquisa de doenças inflamatórias, ISTs), mas na grande maioria dos casos agudos a conduta é conservadora e tópica.

Alternativa A: INCORRETA. Ainda que o quadro descrito seja compatível com fissura anal, a indicação de esfincterotomia lateral interna não é a primeira medida. A cirurgia é reservada para fissuras crônicas ou refratárias ao tratamento clínico adequado. No início, tenta-se sempre manejo conservador e terapia tópica para diminuir o tônus do esfíncter. Fazer cirurgia logo de cara expõe a paciente ao risco de incontinência sem vantagem inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Doença hemorroidária costuma provocar sangramento indolor durante a evacuação, prurido ou protrusão de coxins vasculares, mas raramente a dor intensa e prolongada típica descrita aqui. A presença do plicoma sentinela e da ulceração longitudinal na linha média posterior é mais característica de fissura anal do que de hemorroida. Banhos de assento e pomadas anestésicas ajudam sintomas, mas não tratam a causa principal quando se trata de fissura.

Alternativa C: INCORRETA. Fístula anal costuma ter história prévia de abscesso, drenagem purulenta persistente ou comunicação visível/ palpável entre o canal anal e a pele perianal. A dor da fissura é típica e localizada na linha média com ulceração; não há sinal de trajeto fistuloso nem secreção purulenta no enunciado. Analgésicos e antibióticos isoladamente não são a base do tratamento da fissura aguda.

Alternativa D: CORRETA. Pomadas tópicas com nitratos (nitroglicerina) ou bloqueadores do canal de cálcio (diltiazem ou nifedipino tópico) são o cerne do tratamento conservador das fissuras anais que não cicatrizam imediatamente com medidas gerais. Elas promovem relaxamento do esfíncter interno, melhoram a perfusão local e favorecem a cicatrização. Associadas a medidas como fibras, amolecedores de fezes e banhos de assento, apresentam taxas de sucesso elevadas e são a conduta inicial recomendada antes de se pensar em cirurgia; por isso essa alternativa é a correta dentro do contexto da questão.

Alternativa E: INCORRETA. Não é rotina biópsiar toda ulceração perianal aguda nem solicitar sorologia para sífilis imediatamente em casos típicos de fissura. Investiga-se mais a fundo (biópsia, pesquisa de ISTs, colonoscopia) quando a lesão é atípica, não cicatriza com tratamento adequado, é múltipla, está fora da linha média ou há sinais clínicos que sugiram outra etiologia. A sífilis pode causar lesões anais, mas a apresentação clássica de fissura com plicoma sentinela e ulceração longitudinal na linha média posterior aponta fortemente para fissura anal.

Resposta: Alternativa D