Dica do autor: No acidente vascular cerebral isquêmico agudo, o pulo do gato é identificar rápido se o paciente é candidato à trombólise venosa com alteplase — isso depende principalmente do tempo de evolução, ausência de sangramento intracraniano na tomografia e de condições médicas reversíveis que permitam o uso do fibrinolítico. O tempo-limite clássico para alteplase é até 4,5 horas do início dos sintomas, e dentro dessa janela há contraindicações relativas que podem ser corrigidas antes do tratamento. A pressão arterial elevada é uma delas: níveis muito altos aumentam o risco de hemorragia pós-trombólise, mas são, em grande parte, reversíveis com tratamento anti-hipertensivo endovenoso controlado. Outro ponto importante: uso prévio de antiagregantes (AAS) não impede a trombólise; a anticoagulação ativa ou alterações relevantes da coagulação seriam impeditivos. Em suma: checar janela temporal, TC sem hemorragia, reverter fatores modificáveis (principalmente pressão arterial) e então proceder à trombólise — se tudo estiver adequado — é a regra na emergência.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de o paciente estar dentro da janela de 4,5 horas (chegou com 3h40 e foi reavaliado com 4h10), sua pressão arterial está 210/105 mmHg, ou seja, o componente sistólico excede o limite aceito para iniciar alteplase sem correção prévia. Não se pode iniciar trombólise com PA tão elevada — primeiro é necessário reduzir a pressão a níveis aceitáveis e estáveis. Portanto não é indicado administrar alteplase “neste momento” sem controle pressórico.

Alternativa B: INCORRETA. A pressão arterial elevada, por si só, não exclui definitivamente o paciente do tratamento — ela é uma contraindicação transitória que pode ser corrigida com antihipertensivos endovenosos. Além disso, a idade de 77 anos não é critério de exclusão para alteplase; idosos se beneficiam do tratamento quando indicados. Portanto dizer que está excluído por idade e PA elevada é equivocado.

Alternativa C: INCORRETA. Não reduzir a pressão arterial e administrar AAS 300 mg agora é a conduta errada. Primeiro, níveis pressóricos muito elevados devem ser tratados de forma controlada antes de qualquer trombólise — negligenciar isso aumenta risco hemorrágico. Segundo, dar ácido acetilsalicílico antes de decidir sobre trombólise não é a prática correta: antiagregantes não substituem a trombólise e, se trombólise for feita, não se administra AAS imediatamente; se trombólise for contraindicada, a antitrombose é discutida depois. Ou seja, não é para deixar a pressão alta e empurrar AAS como solução imediata.

Alternativa D: CORRETA. Essa é a conduta correta: o paciente ainda está dentro da janela de 4,5 horas (avaliado com 4h10) e tem TC sem sangramento. A hipertensão atual pode e deve ser tratada de forma controlada para atingir os limites aceitos (redução da PAS para menos de 180 mmHg e da PAD para menos de 105 mmHg conforme critérios aplicáveis) antes de administrar alteplase. Na prática, usa-se bolus de labetalol EV (por exemplo 10–20 mg, podendo repetir uma vez) ou nitroprussiato/nicardipina em infusão controlada, com monitorização contínua, evitando quedas abruptas da PA. Após estabilizar a pressão dentro dos limites, e se não houver outras contraindicações, pode-se proceder à trombólise endovenosa.

Alternativa E: INCORRETA. Craniectomia descompressiva é indicada em infartos hemisféricos extensos com edema maligno e sinais clínicos/radiológicos de risco iminente de herniação, geralmente nas próximas 24–48 horas, e com critérios específicos (pacientes mais jovens se beneficiam mais). Neste momento, com TC sem hemorragia e somente discreta hipodensidade na ínsula esquerda, não há indicação imediata de descompressão cirúrgica; a prioridade é manejo da pressão e avaliação para trombólise.

Resposta: Alternativa D