Dica do autor: Colelitíase sintomática e suas complicações exigem uma abordagem baseada no risco de evoluir para quadros agudos (colecistite aguda, empiema, perfuração, íleo biliar) e na presença de fatores que aumentam a gravidade (idade avançada, comorbidades como diabetes, imunossupressão). O pulo do gato é reconhecer quando tratar de forma eletiva e quando agir de forma precoce ou emergencial. Em geral, cálculo assintomático não opera; cálculo sintomático e complicações indicam colecistectomia. Na colecistite aguda, a tendência moderna é pelo manejo cirúrgico precoce (preferencialmente dentro de 72 horas do início dos sintomas) sempre que o paciente tiver condições; em pacientes de alto risco cirúrgico, a drenagem percutânea pode ser uma alternativa inicial. Na gestação, o melhor período para uma colecistectomia eletiva é o segundo trimestre; se houver urgência, a cirurgia é feita independente do termo com cuidados obstétricos. Diabéticos costumam apresentar formas mais graves (maior risco de colecistite gangrenosa e complicações), por isso merecem baixo limiar para intervenção. Fístulas biliares resultam de inflamação crônica e podem levar à passagem de cálculos para o intestino e íleo biliar; associação com neoplasia existe, mas não é a regra.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que gestantes que não controlam sintomas com dieta devem ser operadas preferencialmente no 3º trimestre está equivocada. O período mais seguro para colecistectomia eletiva é o 2º trimestre (menor risco de aborto espontâneo e de parto prematuro, melhor acesso cirúrgico). Se houver emergência (colecistite aguda, pancreatite biliar, peritonite), opera-se em qualquer trimestre com suporte obstétrico; a preferência pelo 3º trimestre não procede.

Alternativa B: CORRETA. Diabéticos realmente apresentam maior predisposição a formas graves de colecistite, incluindo a gangrenosa, e maior morbimortalidade nas complicações biliares. Por isso, em portadores de colelitíase sintomática ou de colecistite, o limiar para internação e para cirurgia é menor: recomenda-se intervenção em curto prazo quando indicado, evitando atraso que favoreça necrose, perfuração ou sepse.

Alternativa C: INCORRETA. Empiema de vesícula é uma complicação grave da colecistite com risco de sepse e deve ser manejada de forma agressiva; o tratamento definitivo é cirúrgico (colecistectomia) quando o paciente permitir. Em pacientes de alto risco, pode-se realizar drenagem percutânea como ponte, mas a ideia de aguardar a regressão clínica e normalização laboratorial antes de operar não se aplica ao empiema não controlado — é emergência.

Alternativa D: INCORRETA. É verdade que fístulas colecistoduodenais permitem a passagem direta de cálculos para o intestino e que isso pode causar íleo biliar. Porém, essas fístulas surgem classicamente por inflamação crônica e aderências entre vesícula e trato gastrointestinal; a relação predominante não é com neoplasia da vesícula. Neoplasia pode causar fístula em casos raros, mas não é a causa usual.

Alternativa E: INCORRETA. Afirma que A e B estão corretas, mas como A é incorreta (tempo preferencial no 3º trimestre está errado), a combinação também é falsa, mesmo com B correta.

Resposta: Alternativa B