Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão "irregularmente irregular" e o chamado déficit de pulso. Fibrilação atrial (FA) é a arritmia supraventricular mais comum em idosos com cardiopatia isquêmica e disfunção sistólica, e costuma descompensar insuficiência cardíaca por resposta ventricular rápida. No eletrocardiograma vemos ausência de ondas P definidas e ondulações f como fibrilatórias, com intervalos RR totalmente irregulares. Clinicamente, quando há resposta ventricular muito rápida, parte dos batimentos não gera pulso periférico detectável — por isso o auscultatório pode apontar frequência cardíaca maior que a do pulso radial. Esse achado diferencia FA de arritmias com ritmo regular (como bloqueios completos ou taquicardias paroxísticas regulares) e também do flutter, que costuma apresentar padrão mais organizado (ex.: bloqueio fixo 2:1). No fim das contas, bata o olho: paciente idoso, IC descompensada, FC auscultatória muito maior que o pulso e bulhas arrítmicas = fibrilação atrial com resposta ventricular rápida.

Alternativa A: INCORRETA. Bloqueio atrioventricular total (BAV total) caracteriza dissociação atrioventricular com escape ventricular idioventricular. A frequência ventricular é normalmente lenta (30–50 bpm, dependendo do foco de escape), o ritmo tende a ser regular e não há o padrão "irregularmente irregular" nem déficit de pulso tão marcado como na FA. Além disso, o paciente apresentaria frequentemente bradicardia sintomática, não taquicardia a 132 bpm.

Alternativa B: INCORRETA. Bloqueio AV Mobitz tipo II é um bloqueio de 2º grau com ondas PR constantes seguidas de queda de QRS. Clinicamente gera pausas e redução da frequência ventricular, podendo causar síncope, mas não produz a irregularidade caótica e o déficit de pulso típico da fibrilação atrial com resposta rápida. Também não explica uma FC auscultatória tão alta combinada com pulso periférico muito menor.

Alternativa C: INCORRETA. Taquicardia supraventricular (TSV) é um termo genérico que inclui arritmias como taquicardia nodal ou reentrada AV; normalmente apresenta taquicardia regular e de início/terminação súbitos, com coincidência entre os batimentos auscultatórios e o pulso periférico. O enunciado descreve irregularidade marcada e déficit de pulso, sinais que apontam especificamente para fibrilação atrial, não para uma TSV regular.

Alternativa D: CORRETA. Fibrilação atrial explica perfeitamente o quadro: paciente com cardiopatia isquêmica e disfunção ventricular apresenta FA com resposta ventricular rápida, bulhas arrítmicas, FC auscultatória elevada (132 bpm) e pulso radial menor (94 bpm) por batimentos não efetivos. A FA pode precipitar ou agravar insuficiência cardíaca e costuma ser marcada por irregularidade absoluta dos intervalos RR, além da ausência de ondas P no traçado.

Alternativa E: INCORRETA. Flutter atrial geralmente apresenta ondas atriais regulares (padrão “serrilhado”) e, com bloqueio AV fixo (por exemplo 2:1), produz taquicardia ventricular regular (~150 bpm). Quando o bloqueio é variável o ritmo pode ficar irregular, mas ainda assim a apresentação clássica é mais organizada que na FA; além disso, o achado do grande déficit de pulso aliado à descrição de bulhas arrítmicas favorece muito mais fibrilação atrial.

Resposta: Alternativa D