Dica do autor: O caso descreve barotrauma retal por insuflação de ar, com quadro clássico de grande distensão abdominal, timpanismo e dor intensa. A insuflação rápida pode causar ruptura da parede colônica — frequentemente no reto-sigmoide ou ceco, dependendo da pressão e do volume — levando a pneumoperitônio maciço e contaminação peritoneal. No exame de imagem, o achado chave é o ar livre abundante e distensão intestinal, que associado a dor intensa e abdome doloroso/tímico é altamente sugestivo de perfuração. Nessas situações, o objetivo imediato é controlar a sepse e a contaminação e corrigir a lesão anatômica: a abordagem definitiva é cirúrgica (exploração abdominal), com drenagem, desbridamento, sutura ou ressecção do segmento comprometido e, quando indicado, colostomia de alívio. Manobras diagnósticas ou terapêuticas endocavitárias (enema, colonoscopia, tentativas apenas de descompressão retal) são contraindicadas ou insuficientes quando há perfuração livre e risco de piora. Em situações extremas de instabilidade por síndrome de pneumoperitônio hipertensivo, a descompressão percutânea pode ser usada como medida temporária, mas não substitui a laparotomia exploradora e correção definitiva.

Alternativa A: INCORRETA. Sonda de Fouchet (sonda retal) serve para descompressão intraluminal em megacólon ou obstrução baixa sem perfuração. Aqui temos sinais de pneumoperitônio e risco de perfuração/contaminação peritoneal: a sonda não remove ar livre intraperitoneal nem trata uma solução de continuidade da parede intestinal. Além disso, manipular o reto pode agravar a lesão ou retardar a cirurgia necessária.

Alternativa B: INCORRETA. Colonoscopia é contraindicada diante de suspeita de perfuração intestinal e pneumoperitônio maciço — o exame exige insuflação e pode ampliar o extravasamento de ar e fezes, além de virtualmente não trazer benefício terapêutico imediato nessa emergência. Colonoscopia é útil para diagnóstico e terapêutica em sangramentos ou lesões intraluminais selecionadas, não para manejo inicial de perfuração por barotrauma.

Alternativa C: INCORRETA. Enema opaco (ou contraste anterógrado) é uma investigação que também é proibida quando há suspeita de perfuração: há risco de extravasamento de contraste e piora da peritonite. Além disso, não trata a lesão; apenas atrasaria a correção cirúrgica necessária.

Alternativa D: CORRETA. Laparotomia exploradora é a conduta apropriada: permite identificar o local da perfuração, controlar a contaminação, realizar sutura primária ou ressecção com ou sem colostomia conforme o grau de lesão e contaminação, além de drenar o abdome. Mesmo com pressão arterial razoável, a presença de dor intensa, distensão, timpanismo e imagem compatível com grande pneumoperitônio indica intervenção cirúrgica urgente. Se houver instabilidade hemodinâmica por efeito compressivo do ar (síndrome de pneumoperitônio hipertensivo), pode-se fazer descompressão percutânea como ponte, mas a cirurgia é obrigatória.

Alternativa E: INCORRETA. Repetir manobras conservadoras (como enema ou apenas observação) não é adequada frente à evidencia radiológica de ar livre e quadro clínico compatível com perfuração. O risco de peritonite fecal e sepse torna a abordagem expectante perigosa; a conduta correta é cirúrgica.

Resposta: Alternativa D