Dica do autor: O quadro descrito é clássico de peritonite aguda por perfuração visceral — geralmente de úlcera péptica — caracterizado por início súbito de dor epigástrica intensa que se difunde por todo o abdome, abdome em tábua com dor à descompressão brusca, distensão, timpanismo e perda da macicez hepática (sinal da presença de ar livre na cavidade peritoneal). O pulo do gato é identificar pneumoperitônio: o ar livre sobe para o subdiafragma quando o paciente está em ortostatismo, e desloca-se para o hipocôndrio direito eliminando a macicez hepática. No atendimento inicial, prioridade é reanimação volêmica, analgésia, antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios, correção hidroeletrolítica e jejum. Para confirmação rápida no serviço de urgência, o exame radiológico simples (Rx de abdome em três posições — geralmente ortostase, decúbito e tórax em ortostase ou decúbito lateral esquerdo) é o exame de escolha inicial por sua rapidez e disponibilidade, mostrando ar subfrênico ou ar livre. A tomografia é mais sensível e útil em dúvidas diagnósticas ou para orientar tratamento conservador, mas não atrasa a intervenção quando há sinais de peritonite generalizada. O tratamento definitivo é cirúrgico: exploração, identificação do orifício de perfuração e sutura simples (rafia) com ou sem cobertura (retalho de omento), lavagem abundante da cavidade e drenagem quando necessário. Em centros capacitados, a abordagem laparoscópica é alternativa válida, mas a laparotomia exploradora e rafia continuam sendo aceitáveis especialmente em pacientes instáveis. Não esqueça as medidas pós-operatórias: antibioticoterapia, inibidor de bomba de prótons e investigação/tratamento de H. pylori quando possível.

Alternativa A: INCORRETA. Apendicite perfurada causa quadro de peritonite, mas o padrão é dor que começa periumbilical e migra para fossa ilíaca direita, com quadro progressivo — não costuma ser início súbito epigástrico com perda de macicez hepática. O exame indicado para suspeita de apendicite complicada é a tomografia de abdome com contraste, que identifica abscessos e perfurações; o tratamento é apendicectomia ou, em alguns casos selecionados, manejo não operatório, mas o conjunto de achados do enunciado (pneumoperitônio radiológico, dor epigástrica súbita, timpanismo generalizado) não bate com apendicite.

Alternativa B: CORRETA. Abdome agudo perfurativo por úlcera gastroduodenal perfurada é a hipótese que melhor explica o quadro — dor epigástrica de início súbito, sinais de irritação peritoneal difusa, timpanismo e perda da macicez hepática sugerindo ar livre. O Rx de abdome em três posições é o exame indicado no PS para evidenciar pneumoperitônio de forma rápida. O tratamento adequado imediato é cirurgia (laparotomia exploradora com rafia da úlcera e lavagem peritoneal), além de reanimação, ATB endovenoso e IBP; lembrar que, quando disponível e indicado, a abordagem laparoscópica também é opção, mas a sutura primária da perfuração (com ou sem retalho de omento) e lavagem são o padrão para controle da fonte.

Alternativa C: INCORRETA. Diverticulite complicada produz abdome inflamatório, frequentemente localizado em quadrante inferior esquerdo, com febre e alterações inflamatórias à tomografia — o exame de escolha para diverticulite é a TC de abdome com contraste, que avalia abscessos e perfurações. O padrão apresentado no enunciado (início súbito epigástrico, ar livre com perda de macicez hepática) não é compatível com diverticulite típica; além disso, a indicação de laparotomia para drenagem não é a primeira linha salvo situações muito específicas com peritonite franca.

Alternativa D: INCORRETA. Colecistite aguda provoca dor em hipocôndrio direito, sinal de Murphy positivo, febre e alterações laboratoriais inflamatórias; o exame inicial é ultrassonografia de abdome superior, que mostra vesícula distendida, cálculo impactado e líquido pericolecístico. Colecistite não causa pneumoperitônio nem perda de macicez hepática; além disso, o quadro descrito é de peritonite generalizada súbita, o que afasta a colecistite simples.

Resposta: Alternativa B