Dica do autor: Herpes genital na gestação é coisa séria por causa do risco — principalmente quando a mãe tem infecção primária no terceiro trimestre, que é a situação de maior transmissão neonatal. O pulo do gato é entender diferença entre episódio primário e recorrente: episódio primário (primeiro contato) tem muito mais replicação viral e pouca ou nenhuma defesa materna, já o recorrente aí tem imunidade materna e risco de transmissão é bem menor. Para reduzir a chance de vírus presente ao expulsivo usamos terapia supressiva no final da gestação: isso diminui a presença de lesões e a eliminação viral, reduzindo a indicação de cesárea por lesão ativa e o risco de transmissão. O esquema usual de supressão é com aciclovir ou valaciclovir iniciado perto do termo (rotineiramente a partir de 36 semanas) e mantido até o parto. Lesão ativa ou pródromos na hora do trabalho de parto continua sendo indicação de cesariana. Já o episódio agudo durante a gestação precisa ser tratado quando ocorrer (mesmo antes do termo), mas o tratamento agudo não substitui a profilaxia supressiva de fim de gestação quando indicada.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar profilaxia a partir de 28 semanas não é a conduta adotada rotineiramente. Não há ganho comprovado em começar supressão tão precocemente em gestantes com história de herpes recorrente; além disso, a prática consolidada é iniciar no final da gestação (por volta de 36 semanas), quando o objetivo é reduzir eliminação viral durante o trabalho de parto. Tratar supressivamente desde 28 semanas exporia a gestante a semanas extras de antiviral sem benefício claro e sem razão para isso.

Alternativa B: CORRETA. A conduta correta é realizar profilaxia supressiva a partir de 36 semanas até o parto. Essa estratégia reduz recidivas no parto e a eliminação assintomática do vírus, diminuindo a necessidade de cesariana por lesão ativa e o risco de transmissão neonatal. Os fármacos usados são aciclovir ou valaciclovir em esquemas orais para supressão, iniciados no termo (36 semanas) e mantidos até o nascimento. Importante: se houver lesão ativa ou pródromos no trabalho de parto, mantém‑se a indicação de cesárea mesmo com supressão prévia.

Alternativa C: INCORRETA. Não é necessário esperar um segundo episódio na gestação para indicar profilaxia no final da gravidez. A indicação para supressão não depende do número de episódios durante a gestação, mas sim do histórico de herpes genital (especialmente recorrente) e do objetivo de reduzir eliminação viral no parto; por isso a profilaxia é oferecida rotineiramente a partir de 36 semanas em quem tem história de herpes genital recorrente ou episódios durante a gravidez, mesmo que tenha sido apenas um.

Alternativa D: INCORRETA. Tratar o episódio atual é obrigatório (tratamento antiviral agudo), mas não dispensa a profilaxia supressiva no final da gestação. Ou seja, faça o tratamento do surto agora e, independentemente disso, ofereça supressão a partir de 36 semanas até o parto para reduzir risco no momento do nascimento. Ignorar a profilaxia no termo aumentaria a chance de lesões ou eliminação viral no trabalho de parto.

Resposta: Alternativa B