Dica do autor: Estamos diante de uma cefaleia autonômica trigeminal — o clássico quadro de cefaleia em salvas (cluster): dor extremamente intensa, unilateral, periorbital/temporal, curta duração (15–180 minutos), recorrente em períodos (salvas) e acompanhada de sintomas autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, rinorreia). O pulo do gato para o diagnóstico é bater o olho e saber: dor muito forte, curta e repetitiva + sinais autonômicos = TAC (trigeminal autonomic cephalalgia), e a mais comum entre elas é a cefaleia em salvas. Fisiopatologicamente há ativação hipotalâmica com disfunção do reflexo trigêmino-autonômico, o que explica a clínica. No manejo, divida em tratamento agudo (oxia a 100% por 15 min ou mais; sumatriptano subcutâneo ou nasal) e prevenção (profilaxia) — e é aí que o verapamil é a estrela: é o fármaco de primeira linha para profilaxia, geralmente em doses altas e com monitorização cardiológica pelo risco de bloqueio atrioventricular. Em crises prolongadas ou para ponte, usa-se corticoide em curta duração ou bloqueio do nervo occipital. Fique ligado: outras cefaleias trigêmino-autonômicas, especialmente a hemicrania paroxística e a hemicrania contínua, parecem parecidas clinicamente, mas têm resposta absolutamente dependente de indometacina — uma diferença terapêutica que decide o diagnóstico por via farmacológica.

Alternativa A: INCORRETA. Propranolol é um betabloqueador amplamente usado na profilaxia da enxaqueca, mas não é a primeira escolha para cefaleia em salvas. Não há evidência robusta que comprove eficácia do propranolol na prevenção de TACs; logo, usar propranolol aqui é trocar o pneu por um estojo de ferramentas errado. Para salvas, o foco é verapamil (ou alternativas específicas), não betabloqueador.

Alternativa B: INCORRETA. Clorpromazina é um neuroléptico que pode ser usado ocasionalmente em situações muito específicas (ex.: náuseas severas ou em algumas emergências neurológicas), mas não é profilaxia de escolha para cefaleia em salvas. Não é indicada de rotina como tratamento preventivo crônico desse quadro e tem perfil de efeitos colaterais que a torna inadequada para essa finalidade.

Alternativa C: CORRETA. Verapamil é, de fato, o tratamento profilático de primeira linha para cefaleia em salvas. A eficácia é bem estabelecida clinicamente; as doses costumam ser incrementadas até efeito (frequentemente chegando a 240–720 mg/dia em regimes fracionados), sempre com monitorização do ritmo/PR pelo risco de bloqueio atrioventricular e bradicardia. Portanto, para este paciente com ataques típicos e recorrentes, verapamil é a escolha correta para profilaxia.

Alternativa D: INCORRETA. Amitriptilina é útil na cefaleia tensional crônica e em prevenção de enxaqueca em alguns casos, além de ter ação para dor neuropática, mas não é o agente de escolha para profilaxia de cefaleia em salvas. Pode até ser usado em contextos específicos, porém não substitui verapamil como primeira linha.

Alternativa E: INCORRETA. Indometacina é o marcador terapêutico das cefaleias indometacina-responsivas, como hemicrania paroxística e hemicrania contínua. Esses quadros podem se confundir com salvas, mas a resposta absoluta à indometacina é diagnóstica. No caso descrito — padrão clássico de cefaleia em salvas — a indometacina não é a profilaxia indicada.

Resposta: Alternativa C