Dica do autor: Lesões cerebrais focais em paciente com imunossupressão avançada são um desafio diagnóstico clássico: o pulo do gato é recordar que o padrão imagiológico e o contexto imunológico reduzem muito as hipóteses. Em doentes com HIV avançado, três entidades dominam o raciocínio: a neurotoxoplasmose (reativação de Toxoplasma gondii) costuma produzir múltiplas lesões hipodensas com realce em anel, frequentemente na junção córtico-subcortical e nos gânglios da base, com edema e efeito de massa. O linfoma primário do SNC tende a apresentar lesão única, profunda e periventricular, com realce homogêneo, mas pode necrosar e mimetizar anel de realce; a presença de DNA do vírus EBV no líquor aumenta muito a chance de linfoma. A leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML), por JC vírus, costuma provocar lesões desmielinizantes subcorticais, assimétricas, com pouco ou nenhum realce por contraste e discreto efeito de massa — ou seja, não é típico ver realce em anel exuberante. Na prática clínica, quando a imagem sugere toxoplasmose em paciente soropositivo, o passo pragmático inicial é tratamento empírico específico e reavaliação por imagem em 10–14 dias: melhora clínica e redução do realce apoiam toxoplasmose; ausência de resposta traz à tona linfoma, abscesso bacteriano ou outras causas e indica investigação invasiva (biópsia ou estudos do líquor, PCR para EBV/JC, cultura). A sorologia IgG para Toxoplasma é um dado útil: positiva sugere reativação possível; negativa tem alto valor preditivo negativo, tornando toxoplasmose improvável. Em resumo: saiba bater o olho e separar as três hipóteses principais, comece tratamento direcionado quando indicado e reserve biópsia para não resposta ou apresentação atípica.

Alternativa A: INCORRETA. Em paciente com imunossupressão profunda, infecções oportunistas são altamente prováveis e costumam ser a primeira hipótese diante de lesões cerebrais focais com realce em anel. AVC isquêmico pode causar déficit focal súbito, mas não explica múltiplas lesões com realce anelar e edema perilesional típicos de processo expansivo/infeccioso. Ou seja: descartar infecção só porque o quadro é agudo não faz sentido aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Citomegalovírus pode causar encefalite, ventriculite e manifestações difusas em pacientes muito imunossuprimidos, mas não é a principal causa de lesões focais com realce em anel. As causas mais prováveis de déficit focal com imagens como as descritas são neurotoxoplasmose e linfoma primário do SNC; PML tem apresentação distinta (lesões desmielinizantes pouco contrastantes). CMV entra mais como causa de encefalopatia difusa, retinite ou ventriculite.

Alternativa C: INCORRETA. Biópsia cerebral é um procedimento diagnóstico definitivo, mas invasivo. A conduta padrão é iniciar terapia empírica para toxoplasmose quando a imagem e o contexto clínico apontam nessa direção, acompanhar clinicamente e repetir imagem em 10–14 dias; se houver resposta, mantemos tratamento. A biópsia é indicada quando não há resposta ao tratamento empírico, quando a apresentação é atípica (lesão única profunda com testes sorológicos negativos) ou quando é essencial para guiar terapia (suspeita forte de linfoma sem confirmação por líquor/EBV). Portanto, biópsia precoce de rotina não é o passo imediato em todos os casos.

Alternativa D: CORRETA. Exatamente: neurotoxoplasmose, linfoma primário do SNC e leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML) são os diagnósticos diferenciais-chave a serem considerados em pacientes com HIV avançado e lesões cerebrais. Cada entidade tem achados de imagem, marcadores laboratoriais e curso clínico distintos que orientam a investigação e a conduta (tratamento empírico para toxoplasmose; investigação por PCR de EBV no líquor e imagem quando se pensa em linfoma; PCR para JC e padrão de lesão sem realce quando se pensa em PML).

Alternativa E: INCORRETA. Pelo contrário: o resultado negativo de IgG anti-Toxoplasma tem utilidade clínica — na prática, um IgG negativo torna a neurotoxoplasmose bem menos provável, porque a maioria dos casos em adultos é reativação de infecção prévia (logo, espera-se IgG positivo). Não é absolutamente impossível ter toxoplasmose com IgG negativo, mas a probabilidade é baixa, e esse dado ajuda sim no raciocínio diagnóstico e na decisão sobre iniciar terapia empírica versus acelerar investigação invasiva.

Resposta: Alternativa D