Nível de dificuldade: Fácil.
Dica do professor: As principais patologias do sistema nervoso central (SNC) em pacientes com HIV incluem neurotoxoplasmose, linfoma primário do SNC, neurocriptococose, leucocencefalopatia multifocal progressiva, encefalopatia por HIV e encefalite por CMV. A apresentação clínica da neurotoxoplasmose caracteriza-se por cefaleia, febre e eventualmente déficits neurológicos focais e/ou alterações do nível de consciência por encefalite global ou hipertensão intracraniana. O diagnóstico definitivo depende da presença de história clínica compatível, achados das lesões em exame de imagem e biópsia evidenciando o microrganismo. Entretanto, costuma-se realizar o diagnóstico presuntivo da doença para evitar a biópsia do SNC. Este, por sua vez, requer contagem de CD4<100 células/microL, sintomas clínicos compatíveis, positividade de IgG para Toxoplasma gondii em sorologia e exame de imagem cerebral (TC ou RNM) evidenciando lesões cerebrais típicas. Sempre que possível deve ser realizado o estudo do líquor com pesquisa do patógeno por PCR, mas esse não é um critério obrigatório para início do tratamento. Devido à sua elevada frequência, recomenda-se que se estabeleça o tratamento empírico para neurotoxoplasmose. O esquema de escolha consiste em sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico por 42 dias. Em pacientes alérgicos à sulfa, deve-se substituir a sulfadiazina por clindamicina.
Alternativa A: INCORRETA. A biópsia de SNC deve ser evitada, e sua indicação é restrita ao insucesso da terapia empírica para neurotoxoplasmose. Além disso, o esquema empírico não deve incluir sulfadiazina devido à história de alergia à sulfa.
Alternativa B: INCORRETA. A principal hipótese diagnóstica e mais frequente infecção do SNC em pacientes com AIDS é a neurotoxoplasmose.
Alternativa C: INCORRETA. Não há indicação de manitol para o caso.
Alternativa D: INCORRETA. Deve ser instituído o tratamento empírico para neurotoxoplasmose.
Alternativa E: CORRETA. Neurotoxoplasmose é a principal suspeita e, havendo achados sugestivos à TC de crânio, estará indicado o tratamento empírico com clindamicina + pirimetamina + ácido folínico. A substituição de sulfadiazina por clindamicina se justifica pela alergia à sulfa apresentada pelo paciente. O padrão típico à TC revela múltiplas lesões hipodensas com realce anelar próximas aos núcleos da base.
Resposta correta, letra E.