Dica do autor: O tratamento medicamentoso expulsivo (TME) tem como objetivo aumentar a chance de eliminação espontânea de cálculos ureterais sem recorrer à intervenção invasiva. O pulo do gato é identificar pacientes sem sinais de complicação (infecção, insuficiência renal, obstrução completa ou dor incontrolável) e com maior probabilidade de passagem espontânea — especialmente cálculos de menor diâmetro e localizados no terço distal do ureter. Fármacos como bloqueadores alfa-1 (p.ex., tamsulosina) podem relaxar a musculatura ureteral e facilitar a passagem, mostrando maior eficácia para pedras menores (frequentemente até 5–6 mm; há evidências também para até 10 mm em algumas séries) e para cálculos distais. O tempo de espera costuma ser semanas, não dias: em paciente estável, um período de observação de até 4 semanas (algumas condutas estendem até 6 semanas) é aceitável, desde que não haja sinais de complicação. Em contrapartida, presença de sinais sistêmicos de infecção associada à obstrução transforma o quadro em emergência urológica — a prioridade passa a ser desobstrução e antibioticoterapia, não TME.

Alternativa A: INCORRETA. Cálculos com diâmetro igual ou menor que 6 mm costumam ter boa chance de eliminação espontânea e são os candidatos clássicos ao TME. Para pedras nessa faixa de tamanho o uso de alfa-bloqueador e analgesia otimizada aumenta a probabilidade de sucesso, sobretudo se localizadas no ureter distal. Portanto esse achado não descarta a tentativa medicamentosa; pelo contrário, a favorece.

Alternativa B: INCORRETA. História pregressa de litíase urinária não é contraindicação ao TME. Pacientes com episódios anteriores podem até ter maior familiaridade com os sintomas, mas a conduta depende do estado atual: ausência de sinais de complicação, tamanho e localização do cálculo e estabilidade hemodinâmica são os determinantes. Ter tido litíase antes não obriga intervenção imediata nem inviabiliza a tentativa expulsiva.

Alternativa C: CORRETA. Pielonefrite associada a obstrução ureteral é sinal de alarme e contraindica TME. A obstrução com infecção eleva muito o risco de evolução para sepse urológica; o manejo é desobstrução urgente (nefrostomia ou ureteroscopia/suvenção de alívio) associada a antibioticoterapia dirigida, dependendo do quadro. Ou seja, quando há infecção, a prioridade é tratar e drenar, não ficar aguardando passagem espontânea do cálculo.

Alternativa D: INCORRETA. Ausência de eliminação em 10 dias não é, por si só, critério para descartar TME. Dez dias é tempo curto — na prática, um período de observação de até 4 semanas é aceitável para pacientes estáveis e sem complicações, com monitorização da dor, função renal e sinais infecciosos. Se persistir obstrução sintomática, piora da função renal, ou houver complicações, aí sim se indica intervenção.

Alternativa E: INCORRETA. Migração do cálculo para o ureter distal tende a aumentar — e não diminuir — as chances de sucesso com TME. O terço distal tem maior probabilidade de passagem espontânea e responde melhor a alfa-bloqueadores. Portanto a migração distal costuma ser um argumento a favor da conduta conservadora, salvo presença de complicações associadas.

Resposta: Alternativa C