Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o padrão clínico-laboratorial típico de gamopatia monoclonal ativa, em especial mieloma múltiplo. Paciente idoso com dor óssea focal e lesões líticas na coluna, anemia normocítica, insuficiência renal grave e hipercalcemia — tudo isso monta o clássico quadro CRAB (Calcemia elevada, Renal dysfunction, Anemia, Bone lesions). Na prática, o primeiro passo para confirmar a presença de proteína monoclonal sérica é a eletroforese de proteínas plasmáticas, associada idealmente à imunofixação e à dosagem de cadeias leves livres no soro e urina. Esses exames são rápidos, não invasivos e guiam o raciocínio diagnóstico: se houver pico monoclonal (pico M) ou aumento de cadeias leves livres, o próximo passo será a avaliação da medula óssea e exames de imagem direcionados (por exemplo, TC de corpo inteiro ou RM de medula para estadiamento e determinação do número de lesões). Biopsia renal pode ser útil posteriormente para caracterizar lesão renal (cast nephropathy, amiloidose, etc.), mas não é o primeiro exame; exames de imagem locais (RM lombar) e tomografia abdominal sem indicação específica não substituem a investigação laboratorial da gamopatia. Em resumo: bater o olho nos sinais sistêmicos e pedir primeiramente a eletroforese/Imunofixação + cadeias leves — é o caminho mais direto para confirmar suspeita de mieloma.

Alternativa A: INCORRETA. Punção/biopsia renal é um exame invasivo que tem indicação quando há dúvida sobre a etiologia da lesão renal ou quando a abordagem terapêutica depende do diagnóstico histológico (por exemplo, diferenciar nefropatia por cadeias leves, amiloidose, glomerulonefrite). No contexto apresentado, a probabilidade pretest de mieloma múltiplo é alta e existem exames sorológicos e eletroforéticos menos invasivos e diagnósticos (SPEP/UPEP, imunofixação, cadeias leves livres) que devem ser realizados antes de proceder à biópsia renal. Além disso, com creatinina em 10,1 mg/dL, o paciente pode estar em estado crítico renal, o que torna a biópsia mais arriscada. Portanto, não é o próximo exame a ser solicitado.

Alternativa B: INCORRETA. Ressonância magnética da coluna lombar pode identificar lesões ósseas e infiltração medular com sensibilidade maior que radiografias simples, sendo útil para avaliar compressão medular ou caracterizar lesões vertebrais. No entanto, no raciocínio diagnóstico inicial, quando há sinais sistêmicos sugestivos de mieloma (anemia, hipercalcemia, insuficiência renal, lesões líticas no RX), a prioridade é confirmar a presença de componente monoclonal no sangue/urina. A RM é um exame complementar importante, mas não é o próximo exame inicial que vai estabelecer o diagnóstico de gamopatia monoclonal.

Alternativa C: INCORRETA. Sorologias virais (por exemplo HIV, hepatites) são úteis em situações selecionadas, como antes de exames invasivos, para triagem pretransfusional ou diante de sintomas sugestivos de infecção crônica. No caso em questão, as anormalidades (lesões líticas, anemia, hipercalcemia, insuficiência renal) apontam mais para neoplasia plasmocitária do que para etiologia viral; as sorologias não respondem à questão diagnóstica central e, portanto, não seriam o próximo exame determinante.

Alternativa D: INCORRETA. Tomografia computadorizada de abdome poderia avaliar estruturas abdominais e rins, mas a ultrassonografia já mostrou rins com aumento de ecogenicidade e tamanho preservado, sugerindo doença renal crônica/lesão parenquimatosa. A TC abdominal não vai confirmar a presença de proteína monoclonal nem explicar as lesões líticas ósseas; é um exame de imagem não direcionado para confirmar mieloma e, por isso, não é a melhor escolha imediata.

Alternativa E: CORRETA. Eletroforese de proteínas plasmáticas (complementada idealmente por imunofixação e dosagem de cadeias leves livres no soro/urina) é o exame mais apropriado como passo inicial para estabelecer diagnóstico de gamopatia monoclonal e investigar mieloma múltiplo. Esse conjunto detecta o pico monoclonal (proteína M) e define seu tipo (IgG, IgA, ou apenas cadeias leves), além de guiar necessidade de biópsia de medula óssea e estudos de imagem dirigidos. Dado o conjunto clínico-laboratorial do paciente (CRAB), a eletroforese é o exame que mais rapidamente vai confirmar ou afastar a hipótese de mieloma e orientar condutas subsequentes.

Resposta: Alternativa E