Dica do autor: O ponto central aqui é reconhecer que o paciente tem doença sistêmica: toque retal com próstata pétrea, adenomegalia ilíaca e lesão óssea compatível com metástase. Isso muda totalmente a intenção terapêutica — não estamos mais em zona curativa local. O pulo do gato é entender que, em tumor de próstata com acometimento nodal e ósseo (doença metastática hormono-sensível na apresentação), a base do tratamento é a castração androgênica sistêmica, que pode ser feita de forma cirúrgica (orquiectomia bilateral) ou medicamentosa (análogos/antagonistas de LHRH, com ou sem agentes adicionais). Procedimentos locais como prostatectomia radical, braquiterapia ou vigilância só têm papel em doença localizada; radioterapia ao foco primário pode ser utilizada de maneira complementar em cenários específicos (controle de sintomas ou em pacientes com baixo volume metastático, conforme individualização), mas não substitui a terapia sistêmica inicial. Em suma: aqui buscamos reduzir a testosterona rapidamente e controlar a doença sistêmica — e a orquiectomia é a opção eficiente, definitiva e imediata entre as alternativas apresentadas.

Alternativa A: INCORRETA. Braquiterapia é uma técnica de radioterapia interna indicada em tumores localizados de próstata, especialmente em pacientes de risco baixo a intermediário ou como boost em alguns casos selecionados. Não trata doença nodal ou metastática à distância. No caso em questão há evidência clara de acometimento linfonodal e ósseo, portanto braquiterapia isolada não é terapia adequada nem suficiente.

Alternativa B: CORRETA. A orquiectomia bilateral é forma de castração cirúrgica que promove queda rápida e permanente da testosterona, constituindo tratamento sistêmico de primeira linha em doença metastaticamente apresentada. É uma opção especialmente razoável em paciente idoso, com doença avançada demonstrada por imagem, sendo eficaz, de baixo custo e sem o risco de flare farmacológico associado aos agonistas de LHRH. Na prática, a castração (cirúrgica ou medicamentosa) é o pilar inicial do tratamento para doença metastática hormono-sensível.

Alternativa C: INCORRETA. Prostatovesiculectomia radical (prostatectomia radical) tem indicação em doença localizada com intenção curativa. Em presença de metástase óssea e adenomegalia nodal suspeita, a cirurgia radical isolada não é indicada porque não controla a doença sistêmica e expõe o paciente a morbilidade desnecessária. Em alguns centros muito selecionados e estudos, pode haver papel da cirurgia no contexto multimodal ou em oligometástases selecionadas, mas não é a escolha óbvia nem padrão para o caso apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Radioterapia externa ao aparelho genital pode ser usada para controle local de sintomas ou, em pacientes com baixo volume metastático, como complemento ao tratamento sistêmico para potencial ganho de sobrevida em cenários selecionados. Porém, isolada, não substitui a castração androgênica em doença metastática. Logo, como única estratégia ela é insuficiente para este paciente que já tem comprometimento ósseo e nodal.

Alternativa E: INCORRETA. Vigilância ativa é estratégia para tumores de muito baixo risco ou pacientes idosos com expectativa de vida curta e doença indolente. Aqui temos Gleason 4+3 (mais agressivo), PSA elevado e metástase óssea — cenários em que vigilância seria inadequada e perigosa. É preciso tratamento sistêmico imediato.

Resposta: Alternativa B