Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão de uma vasculite de artérias de médio calibre — quadro sistêmico com dor abdominal isquêmica/hemorrágica, perda ponderal, mialgias, lesões cutâneas isquêmicas (livedo reticular, gangrena digital) e hipertensão associada à disfunção renal. Na prática, a poliarterite nodosa (PAN) costuma dar esse conjunto: acometimento do território mesentérico (dor abdominal, enterorragia, infartos), lesões cutâneas por isquemia, comprometimento renovascular com hipertensão e insuficiência renal sem glomerulonefrite imunomediada franca. Laboratório costuma mostrar inflamação inespecífica (VHS/PCR altas), FAN/ANCA geralmente negativos. O exame que mais entrega diagnóstico é a arteriografia de vasos viscerais (mesentérica/renal), onde se vê múltiplos aneurismas saculares pequenos e estenoses segmentares em artérias de médio calibre — aquilo que bate o olho. Biópsias de mucosa intestinal e de rim frequentemente não pegam a lesão porque a vasculite acomete artérias mais profundas; amostras de músculo/nervo ou biópsia arterial são mais úteis quando disponíveis. Fique ligado também que outras vasculites ou doenças inflamatórias intestinais podem confundir, mas a combinação de sinais isquêmicos periféricos, HTA renovascular e ANCA negativo aponta fortemente para PAN.

Alternativa A: INCORRETA. Biópsia de mucosa do cólon tem sensibilidade baixa para vasculites de médio calibre, porque a lesão arterial está nas camadas mais profundas e fora da amostra de biópsia superficial. Além disso, a Granulomatose de Wegener (atual granulomatose com poliangiite) é uma vasculite de pequenos vasos, tipicamente com acometimento das vias aéreas superiores/inferiores e glomerulonefrite rapidamente progressiva; frequentemente é ANCA-positiva (PR3/c-ANCA). O quadro descrito com HTA renovascular, livedo e aneurismas viscerais é muito mais compatível com PAN do que com GPA.

Alternativa B: INCORRETA. Doença de Crohn pode causar dor abdominal, diarreia, sangramento e perda de peso, e a biópsia colônica pode eventualmente mostrar granulomas não caseosos. Porém, Crohn não explica bem o conjunto: livedo reticular, gangrena digital e hipertensão renovascular com elevação marcada da ureia/creatinina. Além disso, o padrão endovascular (microaneurismas/estenoses) não é esperado em Crohn. Ou seja, algumas manifestações gastrointestinais coincidem, mas a unidade clínica favorece vasculite de médio vaso, não doença inflamatória intestinal.

Alternativa C: INCORRETA. Biópsia renal seria o exame de escolha para glomerulonefrites imunomediadas, como as vistas no lúpus eritematoso sistêmico. No LES há geralmente FAN/ANA positivo, queda dos complementos e sedimento ativo com proteinúria e cilindros. O caso apresenta FAN negativo e achados que sugerem comprometimento arterial renovascular (HTA importante, insuficiência renal por isquemia) em vez de glomerulonefrite, tornando o diagnóstico de LES improvável.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a poliarterite nodosa acometa os rins, a lesão típica é em artérias de médio calibre, fora do parênquima glomerular; por isso, biópsia renal com amostra de córtex muitas vezes não detecta a vasculite. A arteriografia renal e mesentérica tem rendimento diagnóstico superior, mostrando aneurismas e estenoses características. Assim, a opção que propõe biópsia renal como melhor exame para PAN está errada na prática clínica.

Alternativa E: CORRETA. Arteriografia mesentérica (ou arteriografia visceral incluindo renal) é o exame de maior rendimento para poliarterite nodosa: permite visualizar múltiplos aneurismas saculares e áreas de estenose/oclusão segmentar em artérias de médio calibre, achado característico. O quadro clínico — dor abdominal com sangramento, perda de peso, mialgias, livedo reticular e gangrena digital, HTA renovascular e elevação de ureia/creatinina com FAN/ANCA negativos — casa direitinho com PAN. Portanto, essa é a melhor combinação de hipótese e exame confirmatório.

Resposta: Alternativa E