Dica do autor: Hiponatremia é um diagnóstico que começa com a avaliação laboratorial e clínica: o primeiro passo é definir se o plasma está hipotônico e, depois, classificar o estado volêmico (hipovolêmico, euvolêmico ou hipervolêmico). A síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH) costuma se comportar como hiponatremia euvolêmica — urina concentrada (osm urinária >100 mOsm/kg) e sódio urinário geralmente elevado (>30 mmol/L) — e é causada por drogas (carbamazepina, SSRIs, opiáceos), tumores (especialmente carcinoma pulmonar de pequenas células), doenças pulmonares e neurológicas. O hipotireoidismo também pode cursar com hiponatremia por diminuição da depuração renal de água livre, embora isso seja mais comum em hipotireoidismo grave. O pós‑operatório imediato é um contexto clássico para hiponatremia por SIADH (estresse, dor, analgésicos, hipotônicos), então é um cenário plausível. Por fim, a chamada síndrome cerebral perdedora de sal (CSW) é uma entidade caracterizada por natriurese excessiva e hipovolemia verdadeira após insulto neurológico (ex.: hemorragia subaracnoideia, trauma, meningite) — aí o paciente está clinicamente desidratado e exige reposição volêmica e salina. O pulo do gato na prática é distinguir SIADH de CSW: ambos têm sódio sérico baixo e natriurese, mas no SIADH o paciente está euvolêmico (ou até ligeiramente hiper), enquanto na CSW há sinais claros de depleção volemica; o manejo é radicalmente diferente (restrição hídrica vs reposição volêmica e salina).

Alternativa A: INCORRETA. Hipotireoidismo pode causar hiponatremia por redução da depuração de água livre e diminuição do débito cardíaco/fluxo renal em formas mais graves. É menos comum do que SIADH, mas certamente plausível em investigação de hiponatremia euvolêmica; por isso não é a menos provável entre as opções.

Alternativa B: CORRETA. Síndrome cerebral perdedora de sal (CSW) resulta em perda renal de sódio com depleção de volume. Clinicamente o paciente está hipovolêmico (taquicardia, hipotensão postural, mucosas secas) e precisa de reposição de volume e sal. Numa investigação em que não se observam alterações volêmicas, CSW é a hipótese menos compatível — por isso é a resposta certa.

Alternativa C: INCORRETA. Carcinoma broncogênico de pequenas células é causa clássica de SIADH por produção ectópica de ADH, levando a hiponatremia euvolêmica com urina inapropriadamente concentrada. Muito compatível com quadro sem alterações volêmicas.

Alternativa D: INCORRETA. Carbamazepina aumenta a liberação de ADH e a sensibilidade renal a ele, sendo causa bem conhecida de hiponatremia por mecanismo similar ao SIADH. Novamente, curso tipicamente euvolêmico, portanto plausível no cenário apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Pós‑operatório imediato é situação frequentemente associada à hiponatremia por liberação não apropriada de ADH (estresse cirúrgico, dor, anestésicos, líquidos hipotônicos). Assim, também é compatível com ausência de sinais de depleção volemica visíveis no exame inicial.

Resposta: Alternativa B