Dica do autor: A videotoracoscopia (VATS) é uma técnica minimamente invasiva excelente para diagnóstico e tratamento de muitas situações torácicas: evacuação de hemotórax retido, debridamento e decorticação em empiema, reseção de bolhas e pleurodese em pneumotórax recorrente/persistente, e avaliação/controle em ferimentos toracoabdominais em pacientes estáveis. O pulo do gato para escolher VATS é simples: paciente estável hemodinamicamente e lesão não ativa com grande sangramento — aí VATS entra bem; já o paciente instável com sangramento massivo é caso para abertura imediata e controle rápido do sangramento (toracotomia). Em termos práticos: se houver drenagem inicial muito volumosa pelo dreno (>1500 mL) ou sangramento contínuo importante pelo dreno (p.ex. >200 mL/h por algumas horas) ou choque ativo, a escolha não é VATS — precisa-se de acesso aberto para controle hemostático imediato. Ou seja, VATS é ferramenta poderosa, mas não substitui a toracotomia em hemotórax maciços com instabilidade.

Alternativa A: CORRETA. Hemotórax maciço com sangramento ativo é contraindicação relativa/absoluta para VATS em ambiente traumático. Nesses casos o risco é perder tempo precioso tentando via minimamente invasiva quando o paciente necessita de controle torácico rápido — indicação clássica de toracotomia: drenagem inicial >1500 mL ou sangramento contínuo significativo pelo dreno (p.ex. >200 mL/h) e/ou instabilidade hemodinâmica. Vale frisar: se o hemotórax é maciço, mas o paciente está totalmente estabilizado e o sangramento cessou, a VATS pode ser usada posteriormente para evacuar sangue retido; o que mata é o sangramento ativo e o choque.

Alternativa B: INCORRETA. Empiema pleural é, na verdade, uma indicação muito comum para VATS quando na fase fibrinopurulenta/organizada para debridamento e decorticação. A VATS permite limpar o espaço pleural, remover septações e melhorar a expansão pulmonar, além de facilitar o desfecho clínico mais rápido que toracotomia em muitos casos. Então não é contraindicação — é uma das aplicações consagradas.

Alternativa C: INCORRETA. Ferimento toracoabdominal em paciente estável pode ser investigado e, em muitos casos, tratado por VATS — especialmente para avaliar e reparar lesões diafragmáticas ou para controle local de lesões torácicas quando não há necessidade de laparotomia emergencial. A contraindicação seria a instabilidade ou suspeita de lesão abdominal grave que exija laparotomia imediata; por isso o contexto hemodinâmico é determinante.

Alternativa D: INCORRETA. Enfisema subcutâneo por si só não contraindica VATS. Se o enfisema decorre de fístula aérea persistente ou de lesão pulmonar com vazamento que não resolve com dreno torácico, a VATS pode ser indicada para localizar e corrigir o vazamento (reseção de bolhas, sutura, pleurodese). O que manda é a gravidade e persistência do quadro, não o enfisema isolado.

Alternativa E: INCORRETA. Pneumotórax persistente (fuga aérea prolongada, falha de expansão do pulmão ou recidiva) é indicação clássica para VATS: bullectomia e pleurodese/pleurotomia por vídeo resolvem a maioria dos casos e previnem recidivas. Logo, também não é contraindicação.

Resposta: Alternativa A