Dica do autor: Em pacientes com cirrose e ascite a primeira coisa é bater o olho na punção de líquido: a presença de neutrófilos em ≥250 células/mm³ define peritonite bacteriana espontânea (PBE) e exige tratamento imediato. Na prática, diante de qualquer descompensação com ascite e sinais sistêmicos (alteração do nível de consciência, febre, dor abdominal ou história recente de hemorragia digestiva alta) você deve realizar paracentese diagnóstica sem demora e, se houver suspeita clínica elevada, iniciar antibioticoterapia empírica cobrindo enterobactérias (terceira geração de cefalosporina é a escolha clássica). Vasoconstritores (como a terlipressina) entram no rol inicial quando há suspeita de sangramento varicoso ativo — são feitos já na urgência para reduzir sangramento e estabilizar antes da endoscopia. Já a albumina não é uma medida de rotina imediata para todo portador de ascite: sua indicação é pontual — por exemplo, no manejo de PBE com risco de disfunção renal (creatinina sérica elevada, ureia alta ou bilirrubina muito alta) ou combinada com vasoconstritor no tratamento da síndrome hepatorrenal. Em outras palavras: antibiótico e condutas vasoativas são medidas iniciais quando indicadas; a albumina fica reservada para situações com risco de lesão renal ou HRS, não como parte automática do pacote inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Antimicrobiano é parte fundamental da conduta inicial quando há suspeita de PBE ou na profilaxia pós-hemorragia digestiva em cirróticos. Mesmo que a citologia do líquido ainda não atinja 250 PMN, sinais clínicos altos justificam início empírico de cefalosporina de 3ª geração (ex.: cefotaxima) ou outra cobertura equivalente, pois demora na terapia aumenta risco de complicações e de insuficiência renal.

Alternativa B: INCORRETA. Diurético faz parte do manejo da ascite de base (espironolactona ± furosemida) quando o objetivo é controlar retenção volêmica crônica. Na descompensação aguda com suspeita de infecção ou hipovolemia, pode ser necessário suspender ou ajustar diurético, mas isso não significa que seja “não indicado” como medida terapêutica do paciente com ascite — portanto, o diurético integra o arsenal terapêutico da doença hepática e costuma ser considerado na conduta global.

Alternativa C: INCORRETA. Vasoconstritor (no contexto de cirrose, pense em terlipressina ou análogos) é indicado rapidamente se houver suspeita de sangramento varicoso — a história de hematêmese em 48 h é sinal vermelho. Esses fármacos reduzem o fluxo portal e devem ser iniciados já na urgência, antes da endoscopia, para controlar o sangramento e melhorar sobrevida.

Alternativa D: CORRETA. Albumina não é parte obrigatória da conduta inicial em todos os casos. Seu uso é reservado para situações específicas: por exemplo, na PBE quando há risco de disfunção renal (cr de base elevada, ureia alta ou bilirrubina elevada) e na síndrome hepatorrenal em associação com vasoconstritor. Na ausência desses critérios (função renal normal, sem sinais de HRS), administrar albumina de rotina não é indicado como primeira medida.

Resposta: Alternativa D