Dica do autor: Estamos diante do quadro clássico de um nódulo tireoidiano hipercaptante («hot nodule») com TSH suprimido — ou seja, um adenoma tóxico ou nódulo autonomamente hiperfuncionante. O ponto-chave é entender que nódulos funcionantes raramente são malignos; o problema real é a produção excessiva de hormônio tireoidiano e suas repercussões clínicas. O pulo do gato é reconhecer que o tratamento deve visar controlar a função hormonal e, se necessário, reduzir o volume nodular. Entre as opções disponíveis, a terapia com iodo radioativo (I-131) é a conduta preferida para nódulos autônomos, especialmente quando são únicos e não há indicação cirúrgica imediata (como compressão cervical, suspeita de malignidade ou contraindicação ao radioiodo). Outras estratégias, como seguimento clínico, punção aspirativa ou uso rotineiro de levotiroxina em dose supressiva, têm indicações mais restritas ou são inapropriadas nesse contexto.

Alternativa A: INCORRETA. Levotiroxina em esquema supressivo já foi usada no passado para tentar reduzir estimulação TSH e o crescimento nodular, mas não é indicada para tratamento de nódulo hiperfuncionante com TSH suprimido — além de ter eficácia limitada e risco de efeitos adversos (arritmias, perda óssea) por estado hipertireoideo relativo. Aqui a função já está alterada pela própria autonomia do nódulo; suprimir com levotiroxina não corrige a hiperfunção e pode até agravar efeitos sistêmicos. Portanto, não é a conduta preferencial.

Alternativa B: INCORRETA. Observação com ultrassonografias seriadas seria aceitável para nódulos eutireóideos e de baixo risco sem sinais de autonomia. Porém, neste caso há claro hiperfuncionamento (TSH suprimido e captação focal na cintilografia), o que aumenta a probabilidade de desenvolvimento de hipertireoidismo clínico e complicações. Deixar sem tratar um nódulo autonomamente ativo de 12 mm não é o ideal quando já há evidência bioquímica e funcional de autonomia.

Alternativa C: INCORRETA. PAAF é útil para avaliar nódulos em suspeita de malignidade, baseado em características ecográficas e tamanho, mas perde utilidade em nódulos quentes: a maioria dos nódulos hiperfuncionantes é benigna e a captação intensa na cintilografia torna a indicação de punção desnecessária. Além disso, PAAF não informa sobre atividade funcional e não trata a alteração hormonal. Logo, não é a primeira escolha aqui.

Alternativa D: CORRETA. Ablação com iodo radioativo é a conduta preferencial para nódulo autonomamente funcionante sintomático ou com evidência bioquímica de hiperfunção. O radioiodo reduz a função e, muitas vezes, o volume do nódulo, corrigindo o hipertireoidismo e evitando cirurgia. É minimamente invasiva e bem estabelecida para adenoma tóxico, desde que não existam contraindicações (gravidez, lactação, necessidade de descompressão rápida por massa, ou suspeita de malignidade associada), caso em que a cirurgia pode ser indicada.

Resposta: Alternativa D