Dica do autor: Na prática clínica, a indicação de terapia renal substitutiva não é só número: é sinal clínico. O pulo do gato é reconhecer as situações em que a depuração renal precisa ser substituída urgentemente — hipercalemia refratária, acidose metabólica severa, sobrecarga hídrica com edema pulmonar e sintomas uremicos, além da azotemia progressiva com oligo/anúria. Quando a hiponatremia não responde às medidas convencionais num cenário de insuficiência renal aguda grave, a solução não é ficar “empurrando” soro; é pensar em depuração (diálise) para corrigir o volume, eliminar solutos e controlar eletrólitos. A diálise peritoneal é uma alternativa eficaz quando se busca uma correção mais lenta e controlada do sódio e quando há contra‑indicação ou dificuldades técnicas para hemodiálise imediata. Ela remove excesso de água e solutos, reduz potássio e ureia e corrige acidose gradualmente, minimizando oscilações rápidas de osmolaridade que poderiam piorar o quadro neurológico.

Alternativa A: INCORRETA. Soluções hipotônicas são contra‑intuitivas no manejo de hiponatremia associada à insuficiência renal com sobrecarga hídrica; elas tendem a agravar a dessimetria osmótica intracelular e a piorar edema cerebral em hiponatremia sintomática. Além disso, não tratam a hiperpotassemia, acidose severa nem a uremia — problemas que exigem depuração extracorpórea.

Alternativa B: CORRETA. Diálise peritoneal é a conduta indicada aqui. Ela permite retirada de líquido e solutos, melhora hipercalemia e acidose e controla uréia/creatinina de forma contínua e mais suave, favorecendo correção gradual da natremia refratária sem as mudanças rápidas de osmolaridade que a hemodiálise intermitente pode provocar. É especialmente útil quando se busca estabilidade hemodinâmica ou quando a correção lenta do sódio é desejável para evitar lesão cerebral osmótica.

Alternativa C: INCORRETA. Transfusão de plasma fresco congelado não corrige hiponatremia nem trata hiperpotassemia, acidose ou uremia. É indicada para reposição de fatores de coagulação em coagulopatia com sangramento, não para o manejo da insuficiência renal aguda com as alterações eletrolíticas descritas.

Alternativa D: INCORRETA. Solução hipertônica pode ser usada em hiponatremia aguda e sintomática (ex.: convulsão, coma) para aumentar rapidamente a natremia, mas não resolve os problemas de potássio, acidose ou sobrecarga volêmica por si só. Além disso, em paciente renal agudo com uremia e oligoanúria, correção isolada do sódio com salina hipertônica sem depuração pode ser inadequada e arriscada, pois não trata a causa subjacente.

Alternativa E: INCORRETA. Diuréticos tiazídicos não são apropriados em oligoanúria franca e podem agravar hiponatremia, uma vez que promovem perda de sódio e redução da capacidade de diluição renal. Em insuficiência renal avançada com oligúria persistente, diuréticos têm eficácia limitada e não corrigem hiperpotassemia ou acidose graves.

Resposta: Alternativa B