Dica do autor: O quadro descrito é sugestivo de acidente isquêmico cerebral de origem cardioembólica, provavelmente relacionado a fibrilação atrial paroxística documentada. O ponto chave no manejo agudo é equilibrar o risco de recorrência embólica com o risco de transformação hemorrágica do infarto cerebral. Quando há confirmação radiológica de isquemia sem hemorragia e o paciente apresenta risco alto de novo êmbolo (fibrilação atrial comprovada, presença de prótese/ trombo cardíaco detectado ou instabilidade hemodinâmica), a anticoagulação imediata com heparina não fracionada costuma ser a opção prática por permitir monitorização e reversão rápidas em caso de complicações. O pulo do gato é entender que nem todo AVC isquêmico exige trombólise ou intervenção endovascular: se houve melhora provisória dos déficits motores e neurológicos, a trombólise está contraindicada (sinais em regressão = possível AIT ou AVC menor não elegível). Já a investigação etiológica com ECO-TE pode esperar um pouco, pois não altera a conduta imediata quando há indicação clara e urgente de anticoagulação. Fique ligado também na presença de stents coronarianos e uso de antiplaquetários: é preciso conciliar risco trombótico coronariano e risco hemorrágico cerebral, por isso o início com heparina permite ajustes rápidos enquanto se organiza o manejo definitivo (transição para anticoagulante oral e discussão com cardiologia).

Alternativa A: CORRETA. Iniciar anticoagulação plena com heparina é a conduta indicada neste cenário porque há suspeita de AVC cardioembólico (fibrilação atrial documentada) e imagem que não demonstra hemorragia, além de sintomas compatíveis com um evento isquêmico em evolução/recorrência. A heparina não fracionada é útil por ser rapidamente titulável e reversível se houver complicação hemorrágica, permitindo prevenir novos êmbolos enquanto se planeja a anticoagulação oral definitiva. Deve-se monitorar a coagulação (TPa/INR não aplicável para UFH; usar TTPa ou anti-Xa conforme protocolo) e avaliar risco hemorrágico, mas, no contexto apresentado, os benefícios de prevenir recidiva embólica superam os riscos quando indicados criteriosamente.

Alternativa B: INCORRETA. O ecocardiograma transesofágico é útil para identificar trombo no átrio esquerdo ou outras causas cardioembólicas, mas não é a primeira medida quando a hipótese clínica é de evento cardioembólico agudo e há necessidade de proteção imediata contra novos êmbolos. Fazer ECO-TE é importante — e deve ser realizado na investigação etiológica — mas é exame complementar que não substitui a terapêutica urgente com anticoagulação em paciente com alto risco de recorrência.

Alternativa C: INCORRETA. A trombólise intravenosa está contraindicada em casos de recuperação clínica rápida ou déficits neurológicos mínimos/ressolvidos ("cadeia de eventos em regressão"), e só é indicada quando o déficit é considerado clinicamente significativo e o paciente está dentro da janela terapêutica sem contra‑indicações. Além disso, a decisão sobre trombólise depende de imagem e escala clínica no momento da avaliação; neste caso já há melhora e suspeita de etiologia cardioembólica, tornando a trombólise imprópria.

Alternativa D: INCORRETA. A trombectomia endovascular é indicada para oclusões de grande vaso (por exemplo, artéria cerebral média proximal ou carótida interna) em janelas estabelecidas e quando há déficit neurológico importante. Aqui, a melhora clínica e a ausência de indicação radiológica de grande oclusão (situação sugerida pelo contexto e exames) tornam o contato imediato com equipe de neurorradiologia desnecessário. Se houvesse déficit persistente com evidência de oclusão de grande vaso, aí sim seria o caminho a seguir.

Resposta: Alternativa A