Dica do autor: O caso sugere carcinoma medular da tireoide (CMT) — tumor das células C que produz calcitonina, sendo esta a melhor ferramenta para diagnóstico e seguimento. CMT tende a apresentar metástase linfonodal cervical precocemente; por isso, para nódulos maiores que 1 cm ou com calcitonina elevada, o pulo do gato é a tireoidectomia total associada ao esvaziamento da região central (compartimento VI), visando controle locorregional e melhor chance de cura. Antes de qualquer cirurgia cervical em contexto de CMT devemos sempre descartar feocromocitoma, porque operar a tireoide com feocromocitoma não tratado pode provocar crise hipertensiva perigosa — logo, a investigação bioquímica de catecolaminas é mandatória e, se positiva, a adrenalectomia precede a tireoidectomia. Além disso, pense em síndromes hereditárias (RET): pesquisa genética e rastreamento familiar mudam condutas. Quanto a lesões suprarrenais incidentais, se são pequenas e bioquimicamente inativas, o manejo é expectante com seguimento; apenas as funcionantes ou com características de malignidade vão para cirurgia.

Alternativa A: CORRETA. Tireoidectomia total com esvaziamento cervical mediano é a conduta indicada para carcinoma medular documentado por calcitonina aumentada e nódulo >1 cm. O esvaziamento central (nível VI) é frequentemente recomendado porque o risco de comprometimento dos linfonodos centrais é alto mesmo em tumores pequenos. Como as catecolaminas estão normais, não há contraindicação a prosseguir com a cirurgia tiroideana primeiro. Além disso, tireoidectomia total permite monitorização adequada pela calcitonina e evita doença contralateral em tumores multifocais — algo importante quando se suspeita de forma hereditária.

Alternativa B: INCORRETA. Paratireoidectomia subtotal (3 e 1/2) é indicada para hiperparatireoidismo primário, como ocorre em MEN1 ou em MEN2A quando há hiperparatireoidismo clinicamente relevante. No caso descrito, a calcemia está normal e não há dados que suportem hiperparatireoidismo. Fazer cirurgia paratireoideana sem indicação clara expõe a paciente a hipoparatireoidismo iatrogênico — portanto não é a primeira escolha.

Alternativa C: INCORRETA. Supra-adrenalectomia esquerda seria indicada se houvesse feocromocitoma funcional confirmado (catecolaminas urinárias/sericas aumentadas) ou suspeita radiológica/evolutiva de lesão maligna. Aqui as dosagens de catecolaminas estão dentro da normalidade e a lesão adrenal é pequena (2,3 cm), compatível com incidentaloma não funcional — o correto é vigilância e investigação complementar se necessário. Lembre-se: quando houver feocromocitoma funcional, a adrenalectomia precede qualquer cirurgia tiroideana; mas esse não é o caso.

Alternativa D: INCORRETA. Pancreatectomia corpo-caudal não tem indicação neste cenário. Lesões pancreáticas funcionantes (como gastrinoma, insulinoma) estão mais relacionadas à síndrome MEN1, não ao carcinoma medular da tireoide/MEN2A. Não há dados de lesão pancreática na paciente, logo essa opção é inadequada e despropositada.

Resposta: Alternativa A