Dica do autor: Numa sala de emergência, frente a um paciente com distensão abdominal, parada de eliminação de gases e fezes, vômitos e sinais de piora clínica (febre, dor), o foco imediato é diferenciar obstrução intestinal de outras causas de abdome agudo e verificar sinais de complicação (isquemia, perfuração). O exame que permite um diagnóstico rápido e direciona a conduta inicial é a radiografia simples de abdome em rotina (incluindo decúbito supino e ortostático ou decúbito lateral em crianças, e, se possível, radiografia torácica em pé), porque mostra dilatação de alças, níveis hidroaéreos, ausência de gás no reto e presença de ar livre sob o diafragma. É barato, disponível à beira-leito e tem utilidade imediata para a triagem. A tomografia computadorizada é o exame com maior sensibilidade e especificidade para definir causa, nível e complicações da obstrução e deve ser solicitada quando a radiografia for inconclusiva ou houver suspeita de isquemia, obstrução fechada, massa, hérnia complicada ou necessidade de planejamento cirúrgico. A ultrassonografia é útil para avaliar causas hepatobiliares e colecistite/colelitíase, além de ser boa em crianças e grávidas para detectar obstrução intestinal em mãos experientes, mas sua acurácia para obstrução em adultos é limitada. Procedimentos intervencionistas como CPRE são terapêuticos/diagnósticos para patologia biliar e ductal (colangite, coledocolitíase) e não são exames de triagem para abdome agudo obstrutivo. A colangioressonância magnética (MRCP) detalha a árvore biliar sem contraste invasivo e é indicada em eletivo ou quando há dúvida diagnóstica da via biliar — pouco prática e disponível para o cenário agudo inicial.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia abdominal tem papel central no diagnóstico etiológico e na detecção de complicações (estrangulamento, isquemia, perfuração) e, hoje em dia, muitas equipes a usam precocemente. Porém, na triagem inicial do abdome obstrutivo agudo, não é o primeiro exame de imagem obrigatório: é mais caro, exige transporte/estabilidade do paciente e geralmente vem depois da radiografia simples quando esta não responde todas as perguntas clínicas. Logo, não é a resposta inicial clássica.

Alternativa B: INCORRETA. A ultrassonografia é excelente para avaliar a via biliar, vesícula e ascite, e é muito útil em algumas situações (crianças, grávidas, suspeita de colecistite/colelitíase). Mas para detectar e caracterizar uma obstrução intestinal em adulto, especialmente na diferenciação entre níveis obstrutivos, avaliação de ar livre e presença de múltiplos níveis hidroaéreos, a sensibilidade é inferior à radiografia simples e à tomografia. Portanto, não é o exame inicial padrão para abdome obstrutivo em adultos na emergência.

Alternativa C: INCORRETA. A CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) é um procedimento endoscópico+fluoroscópico indicado quando há suspeita de obstrução das vias biliares por coledocolitíase ou estenose que requer intervenção (saca cálculos, colocação de stent). Não é um exame de imagem inicial para investigação de abdome obstrutivo intestinal e não deve ser usado rotineiramente na triagem do abdome agudo.

Alternativa D: CORRETA. A rotina radiológica para abdome agudo (raios X de abdome em decúbito e ortostático/série abdominal) é o exame inicial clássico frente a sinais de obstrução intestinal. É rápido, amplamente disponível, auxilia na confirmação da obstrução (alças dilatadas, níveis hidroaéreos, gás ausente no reto) e orienta a necessidade de seguimento com tomografia ou intervenção cirúrgica. Mesmo com icterícia associada, se o quadro predominante for obstrutivo intestinal, a radiografia é o primeiro passo pragmático.

Alternativa E: INCORRETA. A colangioressonância (MRCP) é excelente para mapear a árvore biliar sem uso de contraste endoscópico e sem radiação, indicada quando há dúvida sobre patologia das vias biliares em situação não urgente ou para planejamento. No contexto inicial de abdome agudo com suspeita de obstrução intestinal, MRCP não é exame de triagem: é menos disponível, demorado e raramente muda a conduta imediata.

Resposta: Alternativa D