Dica do autor: A diverticulose do cólon, especialmente do sigmoide, frequentemente complica com diverticulite aguda, abscesso, perfuração, fístula ou estenose. O encontro clínico pode incluir dor abdominal localizada (geralmente em quadrante inferior esquerdo), febre, leucocitose e alterações do trânsito intestinal. O pulo do gato para o diagnóstico diferencial é entender que complicação inflamatória e neoplasia podem se sobrepor clinicamente e radiologicamente: ambas causam massa ou espessamento segmentar do colon e sinais obstrutivos. Na prática, a tomografia computadorizada com contraste é a melhor ferramenta inicial para diferenciar lesão inflamatória (espessamento de parede segmentar com importante gordura pericólica inflamada, divertículos evidentes, abscesso localizado) de tumor (espessamento focal, assimétrico, massa mural irregular, linfadenopatia regional e obstrução proximal sem grande reação inflamatória pericólica). Colonoscopia com biópsia é o exame que fecha o diagnóstico de adenocarcinoma, mas deve ser evitada na fase aguda de diverticulite por risco de perfuração — faz-se após resolução clínica (normalmente algumas semanas). No fim das contas, como perder um câncer é muito pior que assumir diverticulite, sempre considere adenocarcinoma de sigmoide como o diferencial mais importante diante de uma lesão complicada do sigmoide; quando houver dúvida ou sinais sugestivos (massa fixa, sangue nas fezes persistente, quadro subagudo com perda de peso ou estenose), investigação endoscópica e/ou cirurgia diagnóstica são mandatório.

Alternativa A: INCORRETA. A retocolite ulcerativa é uma colite difusa e contínua que atinge preferencialmente o reto e pode se estender proximamente. O quadro típico é de diarreia sanguinolenta, cólicas abdominais e sinais endoscópicos de mucosa eritematosa e ulcerada de forma contínua. Não costuma se apresentar como uma lesão focal do sigmoide com abscesso ou perfuração — portanto, não é o principal diagnóstico diferencial quando se trata de doença diverticular complicada, que tende a ser focal e transmural.

Alternativa B: INCORRETA. A doença de Crohn é transmural e segmentar, com presença de lesões em “skip areas”, fístulas e estenoses; pode sim mimetizar complicações como abscesso ou fístula, sobretudo quando acomete o cólon. Contudo, clinicamente e pela imagem costuma haver história compatível (doença crônica, impacto no íleo e em outras áreas), além de características endoscópicas e histológicas típicas. Apesar de poder confundir, ela não é o diferencial mais importante frente a uma lesão complicada do sigmoide onde o maior risco a ser excluído é um adenocarcinoma.

Alternativa C: CORRETA. O adenocarcinoma de sigmoide é o diferencial mais relevante: tanto clínica quanto radiologicamente um câncer pode se apresentar como espessamento focal, massa ou estenose do sigmoide, com obstrução intestinal e sangramento. Na tomografia, sinais que levantam suspeita são espessamento mural focal e assimétrico, massa exofítica ou endoluminal, linfadenopatia regional e ausência da intensa reação inflamatória pericólica típica da diverticulite (ainda que possa haver sobreposição). A conduta é clara: investigar com colonoscopia e biópsia após resolução do processo inflamatório ou proceder à ressecção diagnóstica se houver suspeita alta ou complicação cirúrgica.

Alternativa D: INCORRETA. A colite isquêmica costuma apresentar dor abdominal súbita, sangue nas fezes e alterações segmentares de parede em áreas watershed (flexura esplênica, reto-sigmóide). Na imagem há espessamento mural e, por vezes, sinais de isquemia; é um diagnóstico a considerar em pacientes idosos com fatores cardiovasculares. Contudo, pela apresentação e distribuição e pela história típica, não é o diferencial mais importante quando se trata de doença diverticular complicada do sigmoide: o adenocarcinoma tem implicações diagnósticas e terapêuticas mais críticas e é a principal preocupação a ser excluída.

Alternativa E: INCORRETA. Estenose actínica (por radioterapia) pode produzir quadro de obstrução e estenose do reto/sigmoide e, em pacientes irradiados, entra no diagnóstico diferencial de obstrução colônica. Ainda assim, sua ocorrência é dependente de história prévia de radioterapia pélvica; comparada ao adenocarcinoma, é menos frequente como causa de massa ou estenose recém-detectada sem esse antecedente. Por isso, em um paciente sem história de radioterapia, o foco principal é sempre excluir câncer.

Resposta: Alternativa C