Dica do autor: Temos aqui um paciente com HIV controlado imunologicamente (CD4 adequado), mas com doença arterial coronariana sintomática e fatores de risco mal controlados: diabetes com HbA1c em 10%, glicemia de jejum alta e dislipidemia importante. O pulo do gato é enxergar o conjunto: diabetes + doença coronariana multivascular inclina a balança para cirurgia de revascularização quando comparada à angioplastia, porque a revascularização cirúrgica costuma oferecer melhor sobrevida e menor necessidade de reintervenção em diabéticos com doença de múltiplos vasos, especialmente se a artéria descendente anterior estiver comprometida. Antes e depois da revascularização é fundamental otimizar: 1) controle glicêmico rápido e seguro — insulinoterapia é a escolha prática e eficaz quando a glicemia está tão descontrolada e há planejamento cirúrgico; 2) estatina em alta intensidade para estabilizar placas e reduzir eventos isquêmicos — escolher estatinas com menor probabilidade de interações com o esquema antirretroviral; 3) não esquecer de manter/otimizar a terapia antirretroviral, mas ficar ligado nas interações medicamentosas (antiplaquetários e estatinas particularmente). Fibratos têm papel quando os triglicerídeos estão muito altos ou em dislipidemia mista refratária, mas não substituem a estatina e podem aumentar risco de efeitos adversos em combinação. Sulfonilureias como glibenclamida e alguns hipoglicemiantes orais não são a melhor opção em fase perioperatória ou com glicemia muito alta; metformina deve ser revista diante de possível necessidade de contraste, cirurgia ou disfunção renal. No fim das contas: revascularização cirúrgica + insulinoterapia para controle glicêmico agudo + estatina de alta intensidade adequada ao esquema antirretroviral + continuidade/ajuste da terapia antirretroviral é o caminho mais racional.

Alternativa A: INCORRETA. Angioplastia (PCI) como estratégia única aqui é pouco adequada. Em diabético com doença de dois vasos com comprometimento crítico da DA e lesão proximal da circunflexa, a cirurgia de revascularização costuma apresentar melhores resultados a longo prazo (menor mortalidade e reoperação) do que angioplastia. Além disso, associar fenofibrato de início e exclusivamente com insulinoterapia e atorvastatina não resolve o problema das interações medicamentosas e do controle metabólico perioperatório — fibrato não substitui a estatina como primeira linha para LDL elevado e o esquema de revascularização está mal escolhido.

Alternativa B: CORRETA. É a opção que junta as peças certas: manter/otimizar antirretroviral (garantindo controle do HIV e avaliando interações), optar por revascularização miocárdica (CABG) dadas as características angiográficas e o diabetes, usar insulinoterapia para controle glicêmico agressivo pré e pós-operatório (HbA1c 10% e glicemia de jejum 250 mg/dL pedem controle intensivo) e iniciar/ajustar estatina de alta intensidade (atorvastatina) para reduzir risco aterotrombótico. Essa combinação cuida da doença coronariana de forma definitiva, do risco perioperatório e dos fatores metabólicos.

Alternativa C: INCORRETA. Apesar de prever antirretroviral e revascularização, escolher metformina e sinvastatina é problemático: metformina não é a melhor ferramenta quando há necessidade de controle rápido glicêmico pré-operatório e pode ter limitações se houver insuficiência renal ou uso de contraste; sinvastatina tem maiores interações com alguns antirretrovirais (risco de toxicidade por acúmulo) e não é a preferência quando se pondera segurança farmacológica com terapia antirretroviral — há opções de estatina mais seguras. Portanto, o regime farmacológico proposto aqui é inferior ao da alternativa correta.

Alternativa D: INCORRETA. Falta o componente essencial de antirretroviral, usa glibenclamida (sulfonilureia) que traz risco de hipoglicemia e não é a melhor escolha em paciente que será submetido a cirurgia, e propõe ciprofibrato + sinvastatina, combinação com maior risco de efeitos adversos e interações. Além disso, não especifica a escolha ideal de revascularização para diabético multivascular. No conjunto, é uma estratégia inadequada e potencialmente perigosa.

Resposta: Alternativa B